Terapia bólu przewlekłego wymaga ciągłości działania, przewidywalnej farmakokinetyki oraz wygodnego podania. Plastry transdermalne spełniają te kryteria i dlatego zyskały szczególne znaczenie jako metoda leczenia bólu o umiarkowanym i silnym nasileniu, zwłaszcza u pacjentów paliatywnych, onkologicznych oraz geriatrycznych. Oferują alternatywę wobec podania doustnego, podjęzykowego czy pozajelitowego. W artykule omawiamy działanie systemów transdermalnych, ich farmakologiczne podstawy, zastosowania kliniczne oraz ryzyka, które należy rozważyć przed wdrożeniem tej formy leczenia.

System terapeutyczny transdermalny. Mechanizm działania plastrów przeciwbólowych – alternatywa tabletek

Plastry transdermalne to złożone systemy terapeutyczne, których celem jest uwalnianie i przenikanie substancji czynnej przez skórę bezpośrednio do krążenia ogólnego. Ominięcie przewodu pokarmowego i efektu pierwszego przejścia przez wątrobę pozwala na stosowanie mniejszych dawek, co zmniejsza ryzyko działań niepożądanych.

Skóra ludzka jest jednak barierą nieprzepuszczalną dla wielu związków, dlatego plastry wykorzystują specjalne technologie ułatwiające przenikanie: zastosowanie lipofilowych cząsteczek, systemów matrycowych, promotorów penetracji czy nanopowłok. Lek dyfunduje przez warstwy naskórka i skóry właściwej, a następnie przedostaje się do drobnych naczyń włosowatych i układu krążenia. Szybkość uwalniania substancji czynnej z plastra transdermalnego jest stała i kontrolowana przez technologię nośnika – w przypadku plastrów opioidowych, takich jak fentanyl, wynosi ona zazwyczaj od 12,5 do 100 mikrogramów na godzinę, co pozwala utrzymać stabilne stężenie terapeutyczne substancji leczniczej przez 72 godziny. Stałe stężenie we krwi jest utrzymywane przez cały okres działania plastra – od 12 godzin (np. lidokaina), do nawet 7 dni (niektóre formy buprenorfiny).

Rodzaje plastrów transdermalnych stosowanych w leczeniu bólu

Plastry opioidowe

Najczęściej stosowanymi substancjami opioidowymi w formie transdermalnej są:

• Fentanyl – silny agonista receptorów µ, stosowany głównie w leczeniu bólu nowotworowego. Plastry działają zwykle przez 72 godziny. Ich zaletą jest wysoka lipofilność fentanylu, umożliwiająca skuteczne przejście przez skórę. Efekt analgetyczny pojawia się po 8–12 godzinach od przyklejenia plastra.
• Buprenorfina – częściowy agonista receptora µ oraz antagonista receptora κ. Dostępna jest w postaci plastrów o działaniu od 3 do 7 dni. Buprenorfina ma niższe ryzyko depresji oddechowej i jest lepiej tolerowana przez osoby starsze oraz pacjentów z niewydolnością nerek.

Wskazania do stosowania plastrów opioidowych obejmują:

• leczenie silnego bólu nowotworowego o charakterze przewlekłym,
• ból przebijający jako część leczenia skojarzonego,
• przewlekły ból neuropatyczny i nocyceptywny w opiece paliatywnej,
• złagodzenie bólu w przebiegu chorób zwyrodnieniowych (w szczególnych przypadkach).

Plastry transdermalne miejscowe (niefarmakologiczne lub słabiej działające)

• Lidokaina 5% – plastry działające miejscowo, wskazane w neuralgii popółpaścowej oraz niektórych postaciach bólu neuropatycznego. Blokują przewodnictwo impulsów nerwowych przez hamowanie kanałów sodowych.
• Plastry zawierające kapsaicynę – substancja pozyskiwana z papryki chili, działająca drażniąco i przeciwbólowo przez mechanizm odwrażliwiania receptorów bólowych TRPV1. Plastry kapsaicynowe (rozgrzewające) stosowane są w przypadku bólu miejscowego i neuralgiach.
• Plastry z diklofenakiem – należące do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych NLPZ, zmniejszają ból i stan zapalny w schorzeniach układu mięśniowo-szkieletowego, urazach i przeciążeniach. Ich działanie jest jednak ograniczone do tkanek powierzchownych.

Wskazania kliniczne do stosowania systemu transdermalnego

Plastry transdermalne są szczególnie przydatne u pacjentów:

• w leczeniu chorób przewlekłych oraz z chorobą nowotworową,
• z trudnościami w połykaniu (np. choroba Parkinsona, zaburzenia neurologiczne),
• wymagających stałego poziomu leku (np. bóle neuropatyczne),
• w opiece domowej i paliatywnej, gdzie prostota terapii i unikanie wkłuć jest istotna.

Ich zastosowanie obejmuje także leczenie bólów związanych z:

• neuropatią cukrzycową,
• neuralgią popółpaścową,
• zespołem bólu miejscowego,
• zespołem bólu kręgosłupa,
• bólami pourazowymi i pooperacyjnymi.

Przeciwwskazania i środki ostrożności w stosowaniu systemów transdermalnych

Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania plastrów

• nadwrażliwość na substancję czynną lub składniki plastra,
• ostra niewydolność oddechowa (w przypadku opioidów),
• brak wcześniejszego kontaktu z opioidami (tzw. opioid-naive – dla fentanylu),
• gorączka lub stosowanie źródeł ciepła na miejsce aplikacji (może zwiększyć wchłanianie).

Względne przeciwwskazania

• wiek podeszły (należy monitorować objawy zatrucia),
• choroby wątroby i nerek (ryzyko kumulacji leku),
• stosowanie leków hamujących CYP3A4 (np. ketokonazol, rytonawir),
• zaburzenia psychiczne (ryzyko nadużywania opioidów).

Szczególną ostrożność należy zachować u dzieci – większość plastrów opioidowych nie jest zarejestrowana do stosowania pediatrycznego. W przypadku osób starszych – z uwagi na zmniejszoną masę ciała, hipoalbuminemię i zmiany w metabolizmie – dawkę należy dobierać indywidualnie, zaczynając od niższych dawek. Pozwoli to zapewnić skuteczność i bezpieczeństwo stosowania produktu leczniczego.

System transdermalny – zalety i ograniczenia terapii

Zalety stosowania leku w postaci plastrów

• Stały poziom analgezji przez kilka dni.
• Brak konieczności połykania leków.
• Wygoda stosowania, łatwość w opiece domowej.
• Niższe ryzyko działań ubocznych ze strony przewodu pokarmowego.
• Możliwość stosowania w schyłkowej niewydolności nerek (np. buprenorfina).

Ograniczenia – kiedy nie naklejać plastrów?

• Opóźniony początek działania (do 12–24 h).
• Trudność w szybkim odstawieniu (brak możliwości szybkiego usunięcia efektu działania).
• Możliwość kumulacji leku – szczególnie przy wysokich temperaturach ciała.
• Ryzyko niewłaściwego stosowania, dawkowania i przestrzegania zasad bezpieczeństwa (np. przyklejenie w złym miejscu, zbyt wczesna zmiana plastra).
• Niekorzystne interakcje z innymi lekami.

Systemy transdermalne – praktyczne zasady stosowania

• Plaster należy naklejać na suchą, nieuszkodzoną, nieowłosioną powierzchnię skóry.
• Miejsca aplikacji powinno się zmieniać, aby zapobiec podrażnieniu skóry.
• Plaster należy zdjąć po określonym czasie (np. 72 h w przypadku fentanylu) i natychmiast zutylizować.
• Należy unikać narażania plastra na działanie wysokiej temperatury (np. gorące kąpiele, termofory, promienie słoneczne).
• Po zakończeniu leczenia stopniowe odstawianie jest zalecane, aby uniknąć objawów odstawiennych.

Podsumowanie

Plastry transdermalne są skutecznym i bezpiecznym narzędziem leczenia i łagodzenia bólu przewlekłego, szczególnie u osób wymagających stałej analgezji i ograniczenia podania doustnego. Ich prawidłowe stosowanie wymaga jednak wiedzy o właściwościach farmakokinetycznych, potencjalnych interakcjach i czynnikach ryzyka. Ogromne znaczenie ma edukacja pacjenta oraz regularna ocena skuteczności i tolerancji terapii. W dobie starzejącego się społeczeństwa oraz rosnącej liczby chorych paliatywnych, systemy transdermalne stanowią ważny element współczesnej farmakoterapii bólu.

Bibliografia

1. https://edraurban.pl/ssl/book-sample-file/leki-w-medycynie-paliatywnej/pdf/leki_w_paliatywnej.pdf,
2. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3465120/,
3. https://citeseerx.ist.psu.edu/document?repid=rep1&type=pdf&doi=417e399248ad08304ab52e4f5eef07a84c956bda