Ból to jedno z najczęściej występujących dolegliwości w populacji osób starszych. Jednak jego rozpoznanie i leczenie u pacjentów z zaburzeniami poznawczymi, takimi jak choroba Alzheimera czy inne postaci demencji, nastręcza poważnych trudności. Wynika to przede wszystkim z ograniczonej zdolności tych osób do komunikacji werbalnej, upośledzenia zdolności rozumienia doznań cielesnych oraz trudności w interpretacji i ekspresji bólu. W efekcie pacjenci ci są szczególnie narażeni na niedodiagnozowanie i nieadekwatne leczenie bólu, co prowadzi do obniżenia jakości życia, zwiększenia ryzyka hospitalizacji oraz nasilenia objawów neuropsychiatrycznych.

Celem tego artykułu jest szczegółowe omówienie problematyki oceny bólu u osób z otępieniem, ze szczególnym uwzględnieniem narzędzi obserwacyjnych, trudności diagnostycznych oraz znaczenia podejścia interdyscyplinarnego w procesie terapeutycznym.

Wpływ zaburzeń poznawczych na percepcję i komunikację bólu

Zaburzenia poznawcze, zwłaszcza w zaawansowanym stadium, istotnie zmieniają sposób, w jaki pacjenci odczuwają i przekazują informacje o bólu. W chorobie Alzheimera dochodzi do degeneracji struktur mózgowych odpowiedzialnych za rozpoznawanie i lokalizowanie bólu, w tym płatów ciemieniowych, wyspy, zakrętu obręczy oraz kory przedczołowej. Zmiany te mogą skutkować zarówno obniżeniem progu bólu, jak i utratą zdolności rozpoznania bodźca jako bólowego (ang. pain asymbolia).

Dodatkowo pacjenci z demencją często mają trudności z używaniem języka, co ogranicza ich zdolność do opisywania rodzaju, lokalizacji, nasilenia czy charakteru bólu. W rezultacie personel medyczny lub opiekunowie mogą mylnie interpretować zachowania takie jak agresja, wycofanie, pobudzenie czy krzyk – jako objawy otępienia, a nie sygnały świadczące o obecności bólu. Prowadzi to do stosowania nieadekwatnych interwencji, np. leków psychotropowych, zamiast analgetyków.

Warto również zauważyć, że ból przewlekły u osób z demencją może przyczyniać się do nasilenia otępienia. Dzieje się tak poprzez mechanizmy neurozapalne, zaburzenia snu oraz zwiększone napięcie emocjonalne – wszystkie te czynniki sprzyjają pogłębianiu dysfunkcji poznawczych.

Metody oceny bólu u pacjentów z demencją

Samoocena – możliwości i ograniczenia

Wczesne stadia otępienia, szczególnie w przebiegu choroby Alzheimera o łagodnym nasileniu, pozwalają jeszcze na zastosowanie klasycznych metod samooceny bólu. Pacjent może zrozumieć pytanie i udzielić odpowiedzi, np. wskazując na skali wizualno-analogowej (VAS), numerycznej (NRS) lub werbalnej (VRS) poziom bólu, jaki odczuwa.

Jednak nawet wtedy skuteczność tych metod zależy od sposobu zadania pytania, zrozumiałości instrukcji oraz od motywacji pacjenta. Badania pokazują, że zbyt złożone pytania, pośpiech ze strony personelu, a także zły stan psychiczny pacjenta (np. lęk, depresja, delirium) mogą prowadzić do nieprawidłowych odpowiedzi. Zaleca się, aby pytania dotyczące bólu były proste, jednoznaczne i towarzyszyły im gesty, mimika lub wskazywanie konkretnych miejsc ciała.

Skale obserwacyjne – złoty standard w zaawansowanej demencji

W miarę postępu otępienia klasyczne narzędzia samooceny tracą swoją użyteczność. Wówczas konieczne staje się korzystanie ze skal obserwacyjnych, opartych na analizie zachowań, ekspresji twarzy, postawy ciała, wokalizacji i reakcji na dotyk. Do najbardziej rekomendowanych należą:

PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia)

To jedna z najczęściej stosowanych i najlepiej przebadanych skal obserwacyjnych. Ocena obejmuje pięć komponentów:

• sposób oddychania,
• wokalizacje (jęki, krzyki),
• wyraz twarzy (grymas, marszczenie brwi),
• język ciała (napięcie mięśniowe, niepokój ruchowy),
• zdolność uspokojenia przez opiekuna.

Każdy parametr oceniany jest w skali od 0 do 2 punktów, a łączny wynik wskazuje na brak bólu, umiarkowany lub silny ból.

DOLOPLUS-2

Skala ta uwzględnia zarówno objawy somatyczne (np. zmiany łaknienia, postawa ciała), jak i psychomotoryczne (np. zmniejszona aktywność, opór przy pielęgnacji) oraz psychospołeczne (np. zachowania depresyjne, izolacja). Jest szczególnie przydatna w ocenie bólu przewlekłego.

PACSLAC

Złożona skala, która zawiera ponad 60 pozycji obserwacyjnych. Choć czasochłonna, pozwala na bardzo dokładną ocenę szerokiego spektrum objawów, w tym zmian w zachowaniu, wokalizacji, relacjach interpersonalnych i funkcjach fizycznych.

Ważne, aby skale obserwacyjne były stosowane systematycznie, zarówno w czasie spoczynku, jak i w sytuacjach prowokujących ból (np. zmiana pozycji, mycie, podnoszenie). Obserwacje powinny być prowadzone przez osoby dobrze znające pacjenta – co zwiększa szansę na rozpoznanie nawet subtelnych zmian w zachowaniu.

Technologie wspierające ocenę bólu

Nowoczesne technologie coraz częściej wspomagają ocenę bólu. Rozwijane są systemy wykorzystujące sztuczną inteligencję do analizy mimiki twarzy (np. Facereader), mikroekspresji i danych biometrycznych. Choć nadal są one na etapie badań, ich wprowadzenie do praktyki klinicznej może zrewolucjonizować opiekę nad osobami z zaawansowaną demencją.

Wyzwania i bariery w praktyce klinicznej

Pomimo dostępności narzędzi i wytycznych, ocena bólu u pacjentów z otępieniem wciąż często bywa niewystarczająca lub błędna. Wśród najważniejszych wyzwań klinicznych można wymienić:

Niedostateczna edukacja personelu

W wielu placówkach opieki długoterminowej oraz oddziałach szpitalnych personel nie posiada wiedzy na temat specyfiki bólu w demencji ani umiejętności korzystania ze skal obserwacyjnych. Szkolenia z zakresu bólu są nadal rzadkością, a rutynowa ocena bólu w tej populacji pacjentów bywa pomijana.

Czasochłonność procedur

W warunkach niedoborów kadrowych dokładna obserwacja pacjenta i stosowanie wieloelementowych skal (jak PACSLAC) może być postrzegane jako zbyt czasochłonne. W efekcie ocenę ogranicza się do sytuacji „kryzysowych”, co zwiększa ryzyko przeoczenia przewlekłego bólu.

Trudności w rozróżnianiu bólu od objawów BPSD

Objawy behawioralne i psychologiczne demencji (ang. Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia – BPSD), takie jak pobudzenie, agresja czy apatia, mogą maskować objawy bólu. Bez gruntownej oceny istnieje ryzyko nieprawidłowej interpretacji tych objawów jako czysto psychiatrycznych i nieprawidłowego leczenia (np. stosowanie neuroleptyków zamiast leków przeciwbólowych).

Dlaczego podejście interdyscyplinarne jest tak ważne?

W obliczu wieloaspektowych trudności związanych z oceną i leczeniem bólu u osób z demencją, ogromne znaczenie ma zespół interdyscyplinarny. W jego skład powinni wchodzić:

• Lekarz geriatria lub lekarz rodzinny, odpowiedzialny za ocenę medyczną i farmakologiczną terapię bólu.
• Pielęgniarka lub opiekun medyczny, monitorujący codzienne objawy i zmiany w zachowaniu.
• Psycholog, wspierający ocenę emocjonalną i poznawczą pacjenta.
• Terapeuci zajęciowi i fizjoterapeuci, oceniający wpływ bólu na funkcjonowanie i mobilność.

Tylko ścisła współpraca zespołu, systematyczna dokumentacja obserwacji oraz wymiana informacji mogą zapewnić skuteczną i empatyczną opiekę nad osobami z demencją.

Podsumowanie

Ocena bólu u osób z zaburzeniami poznawczymi pozostaje jednym z największych wyzwań współczesnej medycyny geriatrycznej. Wymaga od personelu klinicznego nie tylko wiedzy i umiejętności, ale także empatii, cierpliwości oraz gotowości do obserwowania i reagowania na subtelne sygnały wysyłane przez pacjenta.

Wprowadzenie rutynowych ocen bólu z wykorzystaniem odpowiednich skal, stałe doskonalenie kompetencji personelu oraz wdrażanie rozwiązań technologicznych stanowią filary skutecznej i humanitarnej opieki. Tylko w ten sposób można przeciwdziałać cierpieniu osób, które z powodu demencji straciły możliwość mówienia o swoim bólu – ale nadal go odczuwają.

Bibliografia

1. https://okiemgeriatry.com.pl/2024/05/25/bol-u-osoby-z-otepieniem/
2. https://europeanpainfederation.eu/wp-content/uploads/2019/06/Opracowanie-3.pdf