Neuropatia cukrzycowa to jedno z najczęstszych przewlekłych powikłań cukrzycy, które może dotyczyć nawet 50% chorych z długoletnią historią choroby. Stanowi nie tylko medyczne wyzwanie, ale również istotny problem społeczny i ekonomiczny – pogarsza jakość życia, ogranicza samodzielność pacjentów, a w cięższych przypadkach prowadzi do zespołu stopy cukrzycowej i amputacji. Choć jej objawy bywają niespecyficzne i różnorodne, odpowiednia diagnostyka różnicowa pozwala na wdrożenie skutecznego leczenia i profilaktyki powikłań.

Czym jest neuropatia cukrzycowa?

Neuropatia cukrzycowa to termin obejmujący grupę zaburzeń obwodowego i autonomicznego układu nerwowego, które są bezpośrednim skutkiem przewlekłej hiperglikemii oraz towarzyszących jej zaburzeń metabolicznych. U podstawy zmian leży m.in. stres oksydacyjny, glikacja białek, zaburzenia w obrębie naczyń mikrokrążenia oraz nadprodukcja sorbitolu wewnątrz komórek nerwowych.

Wieloletnia hiperglikemia prowadzi do upośledzenia transportu aksonalnego i degeneracji nerwów, co w konsekwencji objawia się ubytkami czucia, osłabieniem siły mięśniowej, zaburzeniami czynności narządów wewnętrznych i przewlekłym bólem. Neuropatia cukrzycowa może pojawić się zarówno u pacjentów z cukrzycą typu 1, jak i typu 2, choć w tej drugiej grupie często rozwija się niepostrzeżenie, na długo przed postawieniem diagnozy cukrzycy.

Klasyfikacja neuropatii cukrzycowej

Zgodnie z klasyfikacją przedstawioną m.in. przez Tesfa i Boulton (2020) oraz Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, neuropatie cukrzycowe dzielimy na:

1. Uogólnione symetryczne polineuropatie

• Przewlekła czuciowo-ruchowa polineuropatia obwodowa – najczęstsza postać, zwykle zaczyna się od kończyn dolnych. Objawy postępujące w sposób „skarpetkowy” i „rękawiczkowy”: parestezje, uczucie mrowienia, pieczenia, drętwienia i bólu.
• Neuropatia autonomiczna – obejmuje układ sercowo-naczyniowy, pokarmowy, moczowo-płciowy i potowy. Może prowadzić do groźnych powikłań, jak np. bezbólowy zawał serca, hipotonia ortostatyczna, zatrzymanie moczu lub gastropareza.
• Ostra bolesna neuropatia czuciowa – rzadziej występująca postać, zwykle związana z szybkim wyrównaniem hiperglikemii („neuropatia insulinowa”), objawia się intensywnym, palącym bólem i nadwrażliwością na bodźce dotykowe.

2. Neuropatie ogniskowe i wieloogniskowe

• Proksymalna neuropatia ruchowa (amiotrofia cukrzycowa) – dotyczy głównie osób starszych z cukrzycą typu 2. Objawia się asymetrycznym osłabieniem mięśni obręczy biodrowej, zanikiem mięśni i silnym bólem.
• Mononeuropatie – mogą dotyczyć nerwów czaszkowych (najczęściej nerw III, IV, VI), nerwów kończyn (np. nerwu pośrodkowego, łokciowego) i struktur rdzeniowych. W odróżnieniu od polineuropatii, objawy mają charakter jednostronny.
• Zespoły uciskowe – np. zespół cieśni nadgarstka, zespół kanału stępu – występują częściej u pacjentów z cukrzycą, w wyniku obrzęku i patologii tkanek okołonerwowych.

Objawy kliniczne neuropatii cukrzycowej

Objawy neuropatii są zróżnicowane i często niespecyficzne. Najczęściej występują:

• Zaburzenia czucia – drętwienie, mrowienie, uczucie gorąca lub zimna, ból neuropatyczny o charakterze palącym, przeszywającym, nasilającym się nocą.
• Zaburzenia ruchowe – osłabienie mięśniowe, trudności w poruszaniu się, zaniki mięśniowe (głównie w obrębie ud i podudzi).
• Zaburzenia autonomiczne – nietolerancja wysiłku, kołatanie serca, nudności, wzdęcia, impotencja, nawracające infekcje dróg moczowych, zaburzenia potliwości (np. poty nocne lub anhydroza stóp z kompensacyjną hiperhydrozą tułowia).

Diagnostyka różnicowa neuropatii cukrzycowej

Postawienie rozpoznania neuropatii cukrzycowej nie powinno odbywać się na podstawie samych objawów klinicznych – konieczne jest różnicowanie z innymi przyczynami neuropatii obwodowej. Najważniejsze elementy diagnostyki obejmują:

1. Wywiad lekarski i badanie fizykalne

Ważne jest szczegółowe zebranie informacji o czasie trwania cukrzycy, stosowanej terapii, występowaniu innych chorób przewlekłych (np. niedoczynność tarczycy, alkoholizm, niewydolność nerek) oraz przyjmowanych lekach (niektóre cytostatyki, metronidazol, leki przeciwwirusowe mogą być neurotoksyczne).

Badanie powinno obejmować ocenę czucia powierzchownego (dotyk, temperatura), głębokiego (czucie wibracji, położenia), siły mięśniowej oraz odruchów ścięgnistych. Do prostych testów klinicznych należą m.in. test monofilamentem Semmesa-Weinsteina, widełki stroikowe (128 Hz) oraz młotek neurologiczny.

2. Badania dodatkowe

• Elektroneurografia (ENG) i elektromiografia (EMG) – złoty standard w ocenie przewodnictwa nerwowego. Pozwalają na wykrycie spowolnienia przewodzenia (uszkodzenie demielinizacyjne) lub zmniejszenia amplitudy potencjałów (uszkodzenie aksonalne).
• Testy autonomiczne – test ortostatyczny, test Valsalvy, pomiary HRV, badanie potliwości.
• Biopsja skóry – umożliwia ocenę gęstości zakończeń nerwowych w skórze (w diagnostyce małych włókien nerwowych).
• Badania laboratoryjne – morfologia, TSH, witamina B12, kwas foliowy, kreatynina, immunoglobuliny (np. w kierunku gammapatii monoklonalnych), glikemia i HbA1c.

Różnicowanie neuropatii cukrzycowej z innymi schorzeniami

W praktyce klinicznej należy zawsze wykluczyć inne możliwe przyczyny neuropatii obwodowej:

• Neuropatie niedoborowe – m.in. w niedoborze witaminy B12, B1, kwasu foliowego.
• Neuropatie toksyczne – związane z nadużywaniem alkoholu, lekami (np. chemioterapia).
• Neuropatie zapalne i autoimmunologiczne – zespół Guillaina-Barrégo, przewlekła zapalna demielinizacyjna polineuropatia (CIDP).
• Neuropatie dziedziczne – np. choroba Charcota-Marie-Tootha.
• Neuropatie wtórne do innych chorób metabolicznych – mocznica, amyloidoza.

Leczenie neuropatii cukrzycowej

Leczenie neuropatii opiera się na trzech głównych filarach:

1. Wyrównanie metaboliczne

Utrzymanie prawidłowej glikemii jest podstawą – zarówno w zapobieganiu, jak i leczeniu istniejącej neuropatii. U pacjentów z cukrzycą typu 1 wykazano, że intensywna insulinoterapia znacząco redukuje ryzyko rozwoju neuropatii. W cukrzycy typu 2 efekt ten jest mniej wyraźny, ale nadal istotny.

2. Leczenie objawowe bólu neuropatycznego

• Leki pierwszego wyboru: duloksetyna, pregabalina, amitryptylina.
• Leki drugiego rzutu: wenlafaksyna, tramadol, opioidy w wyjątkowych przypadkach.
• Kwas alfa-liponowy: przeciwutleniacz wspomagający funkcję nerwów.
• Witamina B1, B6 i B12: suplementacja w przypadku stwierdzonych niedoborów.

3. Edukacja pacjenta i prewencja powikłań

Chory powinien być poinstruowany, jak prawidłowo pielęgnować stopy (codzienna kontrola, odpowiednie obuwie), unikać urazów i regularnie zgłaszać się na badania kontrolne. Wczesne leczenie ran i owrzodzeń zapobiega amputacjom.

Podsumowanie

Neuropatia cukrzycowa to powikłanie, które wymaga czujności klinicznej i wieloaspektowego podejścia diagnostycznego. Jej różnicowanie z innymi postaciami neuropatii jest niezbędne, ponieważ wpływa na strategię leczenia. Każdy pacjent z cukrzycą powinien być objęty regularnym monitoringiem neurologicznym – najlepiej już od momentu rozpoznania choroby. Wczesne wykrycie zmian i szybka interwencja mogą znacząco poprawić rokowanie i jakość życia chorego.

Bibliografia

1. https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/viewFile/10059/8560