Ból u dzieci przez wiele lat był niedocenianym objawem, a jego leczenie pozostawało marginalizowane. Wynikało to z mitów dotyczących rzekomej mniejszej wrażliwości dzieci na ból oraz z obaw przed stosowaniem leków przeciwbólowych w tej grupie wiekowej. Tymczasem aktualna wiedza medyczna nie pozostawia złudzeń – dzieci odczuwają ból tak samo jak dorośli, a nieleczony ból ma poważne konsekwencje, zarówno somatyczne (np. zaburzenia oddechowe, metaboliczne), jak i psychiczne (strach przed leczeniem, zwiększona wrażliwość na ból w przyszłości).

W praktyce klinicznej i przedszpitalnej wciąż zdarzają się sytuacje, w których ból u dziecka nie jest w ogóle oceniany, a tym samym – nie jest leczony. Wskazuje się, że w zespołach ratownictwa medycznego jedynie około 16% dzieci z urazami otrzymuje skuteczne leczenie bólu. Taka sytuacja musi się zmienić. Niezbędne jest zwiększenie świadomości, wiedzy i stosowanie się do aktualnych wytycznych opartych na dowodach naukowych.

Ocena bólu – absolutne podstawy

Skuteczne leczenie bólu u dziecka nie jest możliwe bez jego wcześniejszej oceny. Ponieważ dzieci – w zależności od wieku – nie zawsze potrafią precyzyjnie opisać swoje dolegliwości, personel medyczny powinien korzystać z wystandaryzowanych narzędzi oceny bólu.

Najczęściej stosuje się trzy główne skale:

• Wong-Baker FACES Pain Rating Scale – oparta na ilustracjach twarzy od uśmiechniętej (brak bólu) do zapłakanej (najsilniejszy ból); przeznaczona dla dzieci powyżej 3–4. roku życia.
• Numerical Rating Scale (NRS) – skala numeryczna 0–10, odpowiednia dla starszych dzieci (od ok. 7–8 lat) i młodzieży.
• Visual Analogue Scale (VAS) – graficzna linia, na której dziecko wskazuje natężenie bólu; używana głównie w warunkach szpitalnych.

Do oceny bólu u niemowląt i małych dzieci (<3. r.ż.) wykorzystuje się skale behawioralne (np. FLACC), uwzględniające mimikę, płacz, ruchy kończyn i reakcję na dotyk.

Ocena bólu powinna być udokumentowana w karcie medycznej z uwzględnieniem skali, daty, godziny i osoby przeprowadzającej ocenę. Po podaniu leku należy przeprowadzić kontrolną ocenę bólu – minimum 15 minut po podaniu dożylnym lub 30–60 minut po podaniu doustnym.

Leki – jak i kiedy je stosować u dzieci

1. Leki pierwszego wyboru

Najczęściej stosowanymi lekami przeciwbólowymi u dzieci są paracetamol oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen. Oba leki cechują się dobrą tolerancją i skutecznością w leczeniu bólu łagodnego do umiarkowanego, a ich stosowanie ma solidne podstawy naukowe.

Paracetamol (acetaminofen) działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, ale nie przeciwzapalnie. Jest bezpieczny w odpowiednich dawkach i można go stosować już u noworodków. Dawka standardowa to 15 mg/kg m.c., podawana co 4–6 godzin, nie przekraczając maksymalnej dawki dobowej. Może być podawany doustnie, doodbytniczo lub dożylnie.

Ibuprofen to NLPZ działający przeciwbólowo, przeciwgorączkowo i przeciwzapalnie. Standardowa dawka to 10 mg/kg m.c. co 6–8 godzin. Nie powinien być stosowany u dzieci z odwodnieniem, chorobami nerek, wrzodami żołądka ani bezpośrednio po urazach wielonarządowych.

Ketoprofen (stosowany dożylnie) jest zarezerwowany dla starszych dzieci i młodzieży – powyżej 15. roku życia – i głównie w warunkach szpitalnych.

2. Opioidy i leki silnie działające

U dzieci z silnym bólem, np. pourazowym, pooperacyjnym czy w przebiegu nowotworu, konieczne może być zastosowanie opioidów.

Morfina pozostaje złotym standardem, szczególnie w warunkach szpitalnych i w zespołach ratowniczych. Dawka to zwykle 0,1 mg/kg m.c. i.v., z możliwością podania kolejnych dawek w zależności od odpowiedzi. Wymaga monitorowania parametrów życiowych (oddech, saturacja, ciśnienie).

Fentanyl działa szybciej niż morfina (początek działania w 2–3 min), a jego dawka wynosi 1–3 μg/kg m.c. Może być podawany donosowo (szczególnie w ZRM), co ułatwia szybkie działanie bez konieczności uzyskiwania dostępu naczyniowego.

3. Leki dodatkowe

Drotaweryna to lek rozkurczowy, stosowany przy bólach trzewnych, np. kolkach nerkowych, wątrobowych czy bólach miesiączkowych. Może być stosowana doustnie lub dożylnie.

W bardziej złożonych przypadkach wykorzystuje się również inne leki wspomagające, np. ketaminę (w małych dawkach analgetycznych), lidokainę, sterydy, benzodiazepiny (przy bólu z komponentą lękową), a także tlenoterapię jako element łagodzenia dolegliwości.

Strategie terapeutyczne

1. Analgezja multimodalna

To podejście zakłada jednoczesne stosowanie kilku leków działających na różne mechanizmy bólu. Pozwala to na zmniejszenie dawek pojedynczych leków i ograniczenie ryzyka działań niepożądanych. Na przykład: połączenie paracetamolu z ibuprofenem daje lepszy efekt niż sam paracetamol, a dodanie opioidów do leczenia ciężkiego bólu poprawia komfort dziecka.

Multimodalna analgezja to obecnie standard postępowania w leczeniu umiarkowanego i silnego bólu, także w ratownictwie medycznym i chirurgii dziecięcej.

2. Postępowanie niefarmakologiczne

Leczenie bólu u dzieci nie powinno ograniczać się wyłącznie do farmakoterapii. Równolegle należy stosować metody niefarmakologiczne, które mają udowodnioną skuteczność, zwłaszcza u młodszych dzieci.

Do podstawowych metod należą:

• przytulanie i obecność rodzica,
• karmienie piersią lub podanie smoczka u niemowląt,
• techniki relaksacyjne (np. spokojna rozmowa, bajki, muzyka),
• stosowanie zimnych lub ciepłych okładów,
• unieruchomienie uszkodzonej kończyny,
• odwracanie uwagi (np. bajki, gry interaktywne).

Wiele z tych działań powinno być inicjowanych jeszcze przed podaniem leków, ponieważ obniżają one początkowe napięcie i poziom stresu.

3. Drogi podania

Wybór drogi podania leku ma duże znaczenie dla jego skuteczności.

• Doustna (p.o.) – wygodna, ale powolna; odpowiednia w warunkach ambulatoryjnych.
• Dożylna (i.v.) – szybka i skuteczna; preferowana w stanach ostrych i urazowych.
• Donosowa (np. fentanyl) – alternatywa przy braku dostępu dożylnie, skuteczna i szybka.
• Doszpikowa (i.o.) – w stanach nagłych, kiedy nie da się uzyskać dostępu żylnego.
• Doodbytnicza – NIEZALECANA ze względu na nieprzewidywalne wchłanianie i ryzyko podania w czasie biegunki czy wymiotów.
• Domięśniowa (i.m.) – również NIEZALECANA – bolesna i często opóźniona w działaniu.

Na co uważać? Wytyczne i konsekwencje

Leczenie bólu u dzieci wymaga nie tylko znajomości leków, ale także świadomości zagrożeń:

• Ryzyko działań niepożądanych: paracetamol – uszkodzenie wątroby przy przedawkowaniu; ibuprofen – ryzyko uszkodzenia nerek lub żołądka; opioidy – depresja oddechowa.
• Przeciwwskazania indywidualne: nie każdy lek może być podany każdemu dziecku; przeciwwskazania obejmują choroby przewlekłe, alergie, niewydolność narządową.
• Dokładność dawkowania: nawet niewielki błąd w obliczeniach może prowadzić do toksyczności. Dlatego wszystkie dawki powinny być precyzyjnie przeliczone na kilogram masy ciała.
• Brak efektu terapeutycznego: ból nieustępujący po leku wymaga ponownej oceny i zmiany strategii leczenia.

Nieprzestrzeganie zasad leczenia bólu może prowadzić do powikłań, w tym przewlekłego bólu, nadwrażliwości, a nawet zespołu pourazowego stresu (PTSD) u dziecka.

Podsumowanie i rekomendacje

Współczesne podejście do bólu u dzieci opiera się na kilku fundamentalnych zasadach:

• Ból musi być zawsze oceniany i dokumentowany.
• Każde dziecko ma prawo do skutecznego leczenia bólu.
• Wybór leku i jego dawki powinien być dostosowany do wieku, masy ciała i rodzaju bólu.
• Najlepsze efekty uzyskuje się dzięki multimodalnej analgezji i łączeniu metod farmakologicznych z niefarmakologicznymi.
• Należy unikać podania leków drogą domięśniową i doodbytniczą.

Edukacja rodziców, opiekunów i personelu medycznego jest niezbędna dla przełamania barier i zapewnienia dzieciom bezpiecznego oraz skutecznego leczenia bólu.

Bibliografia

1. Ministerstwo Zdrowia. Dobre praktyki leczenia bólu u dzieci w podstawowych zespołach ratownictwa medycznego.
2. https://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/wytyczne/311211,leczenie-ostrego-bolu-w-praktyce-pediatrycznej-omowienie-aktualnego-stanowiska-sekcji-anestezjologii-i-intensywnej-terapii-dzieciecej-ptaiit