Leczenie bólu to podstawowy obowiązek lekarza, jednak u osób z historią uzależnienia od opioidów proces ten jest szczególnie skomplikowany. Opioidy są często podstawowym narzędziem walki z bólem, ale u pacjentów uzależnionych ich stosowanie może być nie tylko nieskuteczne, ale też niebezpieczne. W artykule omawiamy aktualne podejście do leczenia bólu u tej grupy chorych, ze szczególnym uwzględnieniem alternatyw dla klasycznej farmakoterapii opioidowej.

Zrozumienie istoty uzależnienia opioidowego

Uzależnienie od opioidów nie polega wyłącznie na fizycznym przymusie zażywania substancji – to złożone zaburzenie neurobiologiczne, obejmujące także komponenty psychiczne, społeczne i behawioralne. Osoby z OUD (opioid use disorder) doświadczają głodu opioidowego, zaburzeń nastroju, lęku, a także często utraty kontroli nad życiem codziennym. Choroba ta zmienia sposób działania mózgu, w szczególności układ nagrody, i prowadzi do silnej kompulsji do sięgania po substancję, niezależnie od konsekwencji.

Pacjenci z uzależnieniem często mają za sobą liczne próby leczenia, nawroty, hospitalizacje psychiatryczne czy doświadczenia z wymiarem sprawiedliwości. W efekcie zaufanie do systemu ochrony zdrowia może być u nich niskie. Dodatkowo, wielu lekarzy obawia się pracy z tą grupą z powodu potencjalnych komplikacji prawnych, oskarżeń o „przepisywanie nałogu” czy braku jasnych wytycznych.

Dlaczego standardowe leczenie bólu zawodzi u pacjentów z OUD?

Standardowe podejście do leczenia bólu, zgodne z drabiną analgetyczną WHO, zakłada stosowanie opioidów w bólu średniego i dużego nasilenia. Jednak w przypadku pacjentów uzależnionych strategia ta może przynieść więcej szkód niż korzyści.

Po pierwsze, osoby z OUD często mają znacznie podwyższoną tolerancję na opioidy – dawki terapeutyczne są dla nich niewystarczające, a zwiększanie ich prowadzi do ryzyka depresji oddechowej. Po drugie, stosowanie opioidów może wywołać nawrót uzależnienia, nawet po wielu latach abstynencji. Nawet krótkotrwałe, incydentalne podanie morfiny może wyzwolić głód narkotykowy.

Po trzecie, lekarze często obawiają się „nadużycia” leków, przez co mogą nie zapewniać skutecznego leczenia bólu, a pacjent pozostaje bez odpowiedniego wsparcia. Wreszcie, brak skoordynowanej opieki psychologicznej i psychiatrycznej powoduje, że leczenie bólu u pacjentów z uzależnieniem jest często nieskuteczne, fragmentaryczne i nieadekwatne.

Jakie są alternatywy dla opioidów w leczeniu bólu u osób uzależnionych?

Wobec niemożności zastosowania opioidów, lekarze muszą sięgać po inne strategie, w tym leki z grupy nieopioidowej, farmakoterapię wspomagającą (koanalgetyki), metody neuromodulacyjne i podejścia niefarmakologiczne. Niezbędne jest podejście multimodalne, które pozwala zmniejszyć nasilenie bólu poprzez działanie na różne jego komponenty – fizyczne, emocjonalne, neurologiczne i psychiczne.

Leczenie powinno być zindywidualizowane – nie każdy pacjent z uzależnieniem potrzebuje tych samych metod. Ważna jest również ścisła współpraca lekarza leczenia bólu z psychiatrą, terapeutą uzależnień i psychologiem. Tylko zintegrowane podejście daje szansę na trwałą poprawę jakości życia chorego.

Farmakoterapia nieopioidowa

a) Leki przeciwdepresyjne (TLPD, SNRI)

Leki przeciwdepresyjne, szczególnie z grupy trójpierścieniowych (amitryptylina, doksepina) oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (duloksetyna, wenlafaksyna), mają udowodnione działanie przeciwbólowe w bólach neuropatycznych, fibromialgii, bólu mięśniowo-szkieletowym oraz przewlekłym bólu idiopatycznym. Ich skuteczność nie zależy od występowania depresji – działają poprzez modulację ścieżek bólowych w rdzeniu kręgowym i mózgu.

U osób z uzależnieniem, które często cierpią także na zaburzenia nastroju, takie leczenie ma podwójny efekt – przeciwbólowy i psychiatryczny. Leczenie należy rozpoczynać od niskich dawek, stopniowo zwiększając w zależności od tolerancji i skuteczności.

b) Leki przeciwpadaczkowe

Pregabalina i gabapentyna to leki stosowane w leczeniu padaczki, które wykazują także silne działanie przeciwbólowe w bólach neuropatycznych. Ich mechanizm polega na hamowaniu nadpobudliwości neuronów. U pacjentów z uzależnieniem stosuje się je ostrożnie – istnieją doniesienia o potencjale nadużywania tych leków, szczególnie przy dużych dawkach. Dlatego istotne jest monitorowanie zużycia leków oraz edukacja pacjenta.

c) Leki miejscowe

Preparaty miejscowe, takie jak lidokaina w plastrach, kapsaicyna, żele i maści z diklofenakiem czy ketoprofenem, są szczególnie przydatne w bólu ograniczonym do jednej okolicy. Mają niewielkie działania ogólnoustrojowe, co czyni je bezpiecznym wyborem dla pacjentów z OUD.

d) NLPZ i paracetamol

Choć ich skuteczność w silnym bólu jest ograniczona, NLPZ (np. ibuprofen, ketoprofen, naproksen) i paracetamol są często stosowane jako baza leczenia. Działają przeciwzapalnie, przeciwgorączkowo i analgetycznie. Paracetamol jest bezpieczny w długotrwałym stosowaniu pod warunkiem nieprzekraczania dawek terapeutycznych.

Leczenie substytucyjne z kontrolą bólu

Wielu pacjentów z uzależnieniem znajduje się w terapii substytucyjnej, najczęściej z użyciem metadonu lub buprenorfiny. Choć głównym celem tej terapii jest redukcja głodu opioidowego i stabilizacja psychiczna, można ją modyfikować tak, by pełniła także funkcję analgetyczną.

Buprenorfina, częściowy agonista receptora μ, wykazuje działanie przeciwbólowe, szczególnie przy dawkowaniu podzielonym (np. 2 mg co 6–8 godzin). Metadon natomiast działa dłużej i może być skuteczny w bólu przewlekłym, choć wymaga ostrożności ze względu na ryzyko kumulacji i wydłużenia QT.

Terapia substytucyjna, prowadzona pod nadzorem specjalisty, może być jednocześnie formą leczenia uzależnienia i metodą kontroli bólu.

Metody niefarmakologiczne

a) Psychoterapia i CBT

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) uczy pacjenta, jak zarządzać bólem poprzez techniki relaksacyjne, modyfikację myśli automatycznych, planowanie aktywności oraz strategie radzenia sobie z trudnymi emocjami. W przypadku osób z uzależnieniem psychoterapia ma także wartość profilaktyczną – zapobiega nawrotom i pomaga w budowaniu zdrowego stylu życia.

b) TENS (przezskórna stymulacja nerwów)

Urządzenia TENS są niedrogie, bezpieczne i łatwe w obsłudze. Ich działanie polega na stymulacji nerwów czuciowych, co prowadzi do blokowania impulsów bólowych na poziomie rdzenia kręgowego. TENS znajduje zastosowanie w leczeniu bólu mięśniowego, pourazowego, neuropatycznego i pooperacyjnego.

c) Fizjoterapia

Aktywność fizyczna – nawet w formie umiarkowanej rehabilitacji – redukuje objawy bólowe i poprawia nastrój. Fizjoterapeuci mogą stosować techniki manualne, stretching, kinezyterapię i ćwiczenia proprioceptywne, dostosowane do indywidualnych możliwości chorego.

d) Akupunktura

Choć dane naukowe są niejednoznaczne, wiele badań wskazuje, że akupunktura może łagodzić ból przewlekły, redukować stres i poprawiać sen. Jej mechanizm działania może być związany z uwalnianiem endogennych opioidów i serotoniny.

e) Medytacja i mindfulness

Regularne praktyki uważności pomagają zmniejszyć lęk, depresję i przewlekłe napięcie – czynniki nasilające ból. Medytacja prowadzi do zmiany postrzegania bólu – nie usuwa go, ale zmniejsza jego negatywny wpływ na życie pacjenta.

Wyzwania i rekomendacje kliniczne

Leczenie bólu u pacjentów z OUD wymaga odejścia od standardowego schematu i zastosowania złożonego, spersonalizowanego planu. Warto pamiętać o kilku zasadach.

• Zespół interdyscyplinarny – lekarz leczenia bólu, psychiatra, terapeuta uzależnień, psycholog, pielęgniarka i fizjoterapeuta powinni współpracować.
• Stała kontrola – ryzyko nawrotu uzależnienia wymaga regularnych wizyt i ewaluacji stanu psychicznego.
• Dokumentacja i ostrożność prawna – w razie decyzji o zastosowaniu leków z potencjałem uzależniającym należy dobrze udokumentować przyczyny i monitorować efekty.
• Empatia i edukacja – pacjenci z uzależnieniem są szczególnie narażeni na stygmatyzację. Trzeba edukować ich i wspierać, a nie karać za przeszłość.

Podsumowanie

Leczenie bólu u pacjentów z uzależnieniem od opioidów to jedno z największych wyzwań współczesnej medycyny. Wymaga wiedzy, elastyczności i podejścia holistycznego. Choć opioidy są wykluczone, istnieje wiele skutecznych metod pozwalających łagodzić cierpienie – zarówno farmakologicznych, jak i psychoterapeutycznych czy fizjoterapeutycznych. Sukces leczenia zależy nie tylko od doboru terapii, ale także od zaufania, jakie uda się zbudować między lekarzem a pacjentem.

Bibliografia

1. https://www.mp.pl/pacjent/psychiatria/uzaleznienia/91662,uzaleznienie-opioidowe
2. https://podyplomie.pl/onkologia/39480,uzaleznienie-od-opioidow?page=2&srsltid=AfmBOopDcNIqR-nt1TGE-cL-fqDR4t1rvt6wXnn7tbAGQRa2wzjyG1Qu
3. https://medjol.pl/warto-wiedziec/warto-wiedziec/leczenie-przewleklego-bolu-a-lekomania