Ból ostry u dzieci jest poważnym problemem zdrowotnym, wpływającym na jakość życia małych pacjentów oraz ich rozwój psychofizyczny. Odpowiednie leczenie bólu w pediatrii wymaga specyficznego podejścia, dostosowanego do wieku, stanu zdrowia i reakcji na bodźce.

Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii opracowało w 2022 roku zaktualizowane wytyczne dotyczące postępowania w bólu ostrym u dzieci, które zawierają zalecenia dla personelu medycznego, dotyczące skutecznej i bezpiecznej analgezji. Celem tego artykułu jest omówienie wytycznych, które mogą pomóc w optymalizacji procesu leczenia oraz minimalizacji ryzyka działań niepożądanych.

Ocena i monitorowanie bólu u dzieci

Pierwszym krokiem w leczeniu bólu jest jego ocena. Prawidłowy pomiar bólu u dzieci, szczególnie młodszych, wymaga zastosowania odpowiednich narzędzi, które pozwalają na precyzyjne określenie intensywności i charakteru bólu. Wytyczne zalecają stosowanie skal ocen dostosowanych do różnych grup wiekowych:

• noworodki i niemowlęta: skala CRIES, która mierzy parametry takie jak płacz, potrzeba dodatkowego tlenu, wyraz twarzy i trudności ze snem;
• dzieci młodsze: skala FLACC, oceniająca ruchliwość twarzy, nóg, aktywność fizyczną, reakcje na uspokajanie i płacz;
• dzieci starsze i nastolatki: skala VAS (Visual Analogue Scale), w której pacjent subiektywnie ocenia poziom bólu na linii od 0 do 10.

Regularne monitorowanie bólu jest niezbędne, aby reagować na zmieniające się potrzeby dziecka. Ocenę należy przeprowadzać wielokrotnie, szczególnie po wdrożeniu nowych metod analgezji lub w sytuacjach nasilonego bólu.

Zasady ogólne w leczeniu bólu u dzieci

1. Bezpieczeństwo i minimalizacja ryzyka

W przypadku leczenia bólu u dzieci należy zachować szczególną ostrożność przy wyborze leków, ich dawek oraz formy podania. Zastosowanie leków opioidowych jest ograniczone, a ich dawki muszą być precyzyjnie dobrane. Wytyczne podkreślają konieczność monitorowania parametrów życiowych, takich jak tętno, saturacja czy ciśnienie krwi, aby szybko wykryć działania niepożądane.

2. Analgezja multimodalna

Podejście multimodalne, polegające na łączeniu różnych metod leczenia bólu, jest jednym z istotnych zaleceń. Zastosowanie zarówno leków farmakologicznych, jak i technik niefarmakologicznych umożliwia uzyskanie lepszych wyników terapeutycznych. Zaletą tej metody jest także możliwość zmniejszenia dawek poszczególnych leków, co przekłada się na mniejsze ryzyko działań ubocznych.

3. Personalizacja terapii

Leczenie bólu u dzieci powinno być dostosowane indywidualnie do potrzeb każdego pacjenta. Obejmuje to dostosowanie dawek, czasu podania oraz częstotliwości monitorowania efektów leczenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci z chorobami współistniejącymi oraz w stanach pooperacyjnych.

Farmakoterapia w leczeniu bólu ostrego

Leki nieopioidowe

• paracetamol – jest zalecany jako lek pierwszego wyboru w leczeniu bólu o nasileniu łagodnym do umiarkowanego. Działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo, a przy prawidłowym dawkowaniu charakteryzuje się niewielką toksycznością;
• metamizol – działa przeciwbólowo, ale także spazmolitycznie, dzięki czemu znajduje zastosowanie w bólu kolkowym. Jego stosowanie jest ograniczone ze względu na potencjalne ryzyko agranulocytozy, dlatego powinno być monitorowane.

Leki niesteroidowe przeciwzapalne (NLPZ)

NLPZ, takie jak ibuprofen i ketoprofen, są skuteczne w leczeniu bólu pourazowego oraz bólu z komponentą zapalną. Wytyczne zalecają ich ostrożne stosowanie, zwłaszcza u dzieci z chorobami przewodu pokarmowego lub nerek, z uwagi na możliwość działań niepożądanych, takich jak uszkodzenie błony śluzowej żołądka.

Leki opioidowe

• morfina – w bólu ostrym stosowanie morfiny jest ograniczone i powinno odbywać się wyłącznie pod ścisłą kontrolą medyczną. Należy monitorować częstość oddechów, saturację i stan świadomości dziecka;
• fentanyl i remifentanyl – stosowane głównie w anestezjologii i intensywnej terapii, pozwalają na szybkie osiągnięcie analgezji, ale wymagają precyzyjnego dawkowania i monitorowania.

Analgezja regionalna

Blokady nerwów obwodowych oraz centralnych są skuteczną metodą znieczulenia w przypadku zabiegów chirurgicznych, umożliwiając znieczulenie tylko określonego obszaru ciała. Wytyczne zalecają stosowanie analgezji regionalnej w połączeniu z lekami ogólnymi, co pozwala na redukcję dawek opioidów oraz minimalizację działań niepożądanych. Przykłady blokad to:

• blokady splotu ramiennego – stosowane przy zabiegach kończyn górnych;
• znieczulenie zewnątrzoponowe – skuteczne w bólu pooperacyjnym w okolicy brzucha i kończyn dolnych.

Zastosowanie analgezji regionalnej wymaga starannego monitorowania dziecka i podawania dawek testowych, aby uniknąć reakcji toksycznych.

Techniki niefarmakologiczne

Techniki niefarmakologiczne pełnią uzupełniającą rolę w leczeniu bólu ostrego u dzieci. Stosowane samodzielnie mogą nie przynieść pełnej ulgi w bólu, ale w połączeniu z farmakoterapią i metodami regionalnymi zwiększają komfort pacjenta. Przykłady metod to:

• stymulacja sensoryczna (np. masaż, chłodzenie lub ogrzewanie),
• techniki relaksacyjne i wizualizacja,
• wsparcie psychologiczne – istotne szczególnie w przypadku dzieci starszych oraz pacjentów z traumą pourazową.

Postępowanie w specyficznych sytuacjach klinicznych

1. Ostry ból pourazowy – wymaga natychmiastowej interwencji i zastosowania podejścia multimodalnego. Wytyczne zalecają stosowanie połączenia leków przeciwbólowych z metodami analgezji regionalnej.
2. Ból pooparzeniowy – ból wynikający z oparzeń jest intensywny i wymaga wieloaspektowego podejścia, w tym analgezji regionalnej oraz intensywnego wsparcia psychologicznego.
3. Ból pooperacyjny – zarządzanie bólem pooperacyjnym wymaga ścisłego nadzoru i dostosowania terapii w zależności od reakcji dziecka na leczenie. Stosowane są leki nieopioidowe oraz analgezja regionalna w połączeniu z odpowiednią dawką opioidów.

Rola edukacji i wsparcia rodziny

Wytyczne podkreślają znaczenie edukacji zarówno rodziców, jak i dziecka, w celu minimalizacji lęku i zwiększenia poczucia kontroli nad sytuacją. Edukacja obejmuje wyjaśnienie, jakie metody analgezji będą stosowane, jakie mogą wystąpić działania niepożądane oraz jak rodzina może pomóc dziecku w radzeniu sobie z bólem. Zaangażowanie rodziców w proces leczenia ma duże znaczenie psychologiczne dla pacjenta i sprzyja poprawie efektów terapeutycznych.

Podsumowanie

Zaktualizowane wytyczne z 2022 roku wskazują na potrzebę kompleksowego, indywidualnego podejścia do leczenia bólu ostrego u dzieci. Podkreślają znaczenie oceny bólu przy użyciu odpowiednich skal, stosowanie analgezji multimodalnej oraz włączenie technik niefarmakologicznych. Odpowiednie leczenie bólu u dzieci jest niezbędne dla ich zdrowia, samopoczucia i ogólnego rozwoju, dlatego zrozumienie i wdrożenie wytycznych stanowi istotny element pracy każdego zespołu medycznego zajmującego się pacjentami pediatrycznymi.

Bibliografia

1. https://anestezjologia.org.pl/node/352