Ból nowotworowy, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach choroby, stanowi ogromne wyzwanie terapeutyczne. Pomimo szerokiego wachlarza dostępnych leków przeciwbólowych, w tym opioidów, wielu pacjentów doświadcza bólu trudnego do opanowania lub opornego na standardową farmakoterapię. W takich przypadkach konieczne staje się poszukiwanie alternatywnych rozwiązań. Jednym z takich rozwiązań, budzącym zarówno nadzieje, jak i kontrowersje, jest ketamina – lek o wielokierunkowym działaniu, od lat stosowany w anestezjologii, a obecnie coraz częściej wykorzystywany również w leczeniu bólu nowotworowego.

Ketamina – charakterystyka farmakologiczna

Ketamina to pochodna fencyklidyny (PCP), należąca do grupy tzw. anestetyków dysocjacyjnych. Jej główny mechanizm działania polega na niekompetycyjnym hamowaniu receptora NMDA (N-metylo-D-asparaginowego), który odgrywa istotną rolę w rozwoju bólu przewlekłego i zjawiska tzw. sensytyzacji ośrodkowej. Poza tym ketamina oddziałuje także na inne układy neuroprzekaźnikowe, m.in. receptory opioidowe, cholinergiczne, monoaminergiczne, a także kanały sodowe i wapniowe.

Dzięki tak wielokierunkowemu działaniu ketamina posiada właściwości przeciwbólowe, przeciwdepresyjne i przeciwlękowe, co czyni ją szczególnie interesującym lekiem w opiece paliatywnej, gdzie oprócz bólu fizycznego istotne znaczenie mają także objawy psychiczne i emocjonalne.

Ból nowotworowy – wyzwania terapeutyczne

Ból u pacjentów z chorobą nowotworową ma charakter złożony – może być bólem somatycznym, trzewnym, neuropatycznym lub mieszanym. Standardem leczenia jest drabina analgetyczna WHO, której szczyt stanowią opioidy silne, takie jak morfina, fentanyl czy oksykodon. Niemniej jednak, u części chorych – szczególnie z komponentą neuropatyczną bólu – opioidy okazują się niewystarczające lub powodują działania niepożądane uniemożliwiające ich dalsze stosowanie.

W tym kontekście ketamina staje się potencjalnie skutecznym lekiem dodatkowym (koanalgetykiem), który może zwiększyć skuteczność opioidów, a jednocześnie pozwolić na zmniejszenie ich dawki i ograniczenie działań ubocznych.

Ketamina jako koanalgetyk w leczeniu bólu nowotworowego

Zastosowanie ketaminy jako adiuwanta opioidowego ma na celu m.in. przełamanie tzw. zjawiska opioid-resistance, czyli oporności na opioidy. Badania przedkliniczne i kliniczne sugerują, że poprzez blokowanie receptorów NMDA, ketamina może redukować hiperalgezję indukowaną opioidami (OIH, opioid-induced hyperalgesia), a także ograniczać rozwój tolerancji na opioidy.

W praktyce klinicznej ketamina może być stosowana:

• W bolesnych stanach opornych na opioidy, szczególnie z komponentą neuropatyczną.
• W przypadkach hiperalgezji opioidowej.
• W celu zmniejszenia dawki opioidów przy zachowaniu skutecznej analgezji.

Ketaminę podaje się w małych dawkach (tzw. dawkach subanestetycznych), co minimalizuje ryzyko działań niepożądanych. Może być stosowana dożylnie, doustnie, podskórnie, a nawet w nebulizacji.

Skuteczność kliniczna – co mówią badania?

Dane z badań klinicznych nad zastosowaniem ketaminy w leczeniu bólu nowotworowego są zróżnicowane. Niektóre prace wykazały znaczącą poprawę kontroli bólu i redukcję zużycia opioidów, zwłaszcza w przypadkach bólu neuropatycznego. Z kolei inne badania nie potwierdziły jednoznacznych korzyści z jej stosowania.

W metaanalizach i przeglądach systematycznych podkreśla się, że największą skuteczność ketamina wykazuje w przypadkach bólu opornego na opioidy oraz w bólu złożonym (np. somatyczno-neuropatycznym). Istotne znaczenie ma również dobór odpowiedniego schematu dawkowania oraz indywidualizacja terapii.

Dawkowanie i droga podania

W leczeniu bólu nowotworowego stosuje się ketaminę w tzw. dawkach subanestetycznych:

• Dożylnie lub podskórnie: 0,1–0,5 mg/kg/h w infuzji ciągłej lub w bolusach.
• Doustnie: 0,25–0,5 mg/kg co 8 godzin.
• Nebulizacja: dawki zależne od indywidualnej reakcji pacjenta.

W praktyce klinicznej najczęściej stosuje się wlew dożylny lub podskórny, z możliwością kontynuacji terapii drogą doustną po ustabilizowaniu stanu pacjenta.

Działania niepożądane i bezpieczeństwo

Ketamina, mimo swojej skuteczności, nie jest wolna od działań niepożądanych. Najczęstsze z nich to:

• objawy psychomimetyczne (omamy, lęk, dezorientacja),
• tachykardia, nadciśnienie,
• nudności i wymioty,
• zwiększone wydzielanie śliny.

W celu ograniczenia działań ubocznych, ketaminę często łączy się z benzodiazepinami (np. midazolamem) lub neuroleptykami. Z uwagi na możliwe objawy psychiczne, leczenie powinno być prowadzone pod ścisłą kontrolą medyczną, najlepiej przez doświadczony zespół opieki paliatywnej.

Ketamina a jakość życia pacjenta

Co istotne, ketamina – oprócz działania przeciwbólowego – może wpływać korzystnie na jakość życia pacjentów. Jej działanie przeciwdepresyjne i przeciwlękowe, potwierdzone w badaniach psychiatrycznych, może być szczególnie ważne w opiece paliatywnej, gdzie cierpienie psychiczne często współwystępuje z bólem somatycznym.

Podsumowanie

Ketamina jest lekiem o dużym potencjale w leczeniu bólu nowotworowego, szczególnie w przypadkach bólu opornego na opioidy, bólu neuropatycznego oraz zjawiska hiperalgezji. Jej skuteczność, choć niejednoznacznie potwierdzona w badaniach klinicznych, znajduje potwierdzenie w praktyce wielu zespołów opieki paliatywnej.

Ostateczne decyzje o zastosowaniu ketaminy powinny być podejmowane indywidualnie, z uwzględnieniem korzyści i możliwych działań niepożądanych, a także preferencji pacjenta. Z całą pewnością jest to lek, który zasługuje na dalsze badania i rozwój standardów terapeutycznych w leczeniu bólu nowotworowego.

Bibliografia

1. Kotlińska-Lemieszek A., Łuczak J., Bączyk E., Miejsce ketaminy w leczeniu bólu nowotworowego