Współczesna medycyna nie może ignorować bólu – to podstawowy sygnał alarmowy organizmu i jednocześnie zjawisko, które może znacząco obniżyć jakość życia pacjenta. W Polsce, zgodnie z obowiązującym prawem, personel medyczny ma obowiązek nie tylko leczenia bólu, ale również jego regularnego dokumentowania. Proces ten nie jest jedynie formalnością – to istotny element dobrej praktyki klinicznej, który wpływa na skuteczność terapii, bezpieczeństwo pacjenta oraz odpowiedzialność zawodową personelu.

Podstawy prawne dokumentowania bólu

Zgodnie z przepisami obowiązującymi w Polsce, leczenie bólu nie jest opcją, lecz ustawowym obowiązkiem każdego lekarza. Podstawy prawne tego obowiązku zawarte są m.in. w:

• Ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty,
• Ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
• Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 2019 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej.

Zgodnie z art. 8 ust. 2 wspomnianej ustawy o zawodach lekarza:

„Lekarz ma obowiązek leczenia bólu w każdym przypadku jego wystąpienia, niezależnie od przyczyny”.

To oznacza, że każdy przypadek bólu – niezależnie, czy jest to ostry ból po zabiegu chirurgicznym, przewlekły ból nowotworowy czy bóle o niejasnej etiologii – musi zostać zidentyfikowany, oceniony i udokumentowany.

Również dokumentacja medyczna musi zawierać informacje o:

• stopniu nasilenia bólu,
• lokalizacji i charakterystyce bólu,
• zastosowanym leczeniu i jego skuteczności.

Brak udokumentowanej oceny bólu może być podstawą do zarzutu niedochowania należytej staranności zawodowej i prowadzić do konsekwencji prawnych, np. w postępowaniu przed sądem lub Rzecznikiem Praw Pacjenta.

Standard leczenia bólu – obowiązek oceny i dokumentacji

Leczenie bólu powinno być procesem ciągłym i dynamicznym. Ból to zjawisko zmienne – może się nasilać, zmieniać charakter, ustępować lub nawracać. Dlatego ocena bólu nie może być jednorazowa – musi być systematycznie powtarzana i dokumentowana.

Obowiązek oceny bólu dotyczy m.in. następujących sytuacji:

• przy przyjęciu pacjenta do placówki medycznej (np. SOR, poradnia, oddział szpitalny) – pierwsza ocena bólu jest niezbędna dla zaplanowania dalszego postępowania,
• przed i po zabiegach medycznych,
• w trakcie hospitalizacji – regularnie (np. co 6–8 godzin u pacjentów z bólem przewlekłym),
• po każdej interwencji przeciwbólowej – w celu oceny jej skuteczności,
• w przypadku zgłoszenia nowego lub zmienionego bólu przez pacjenta.

Ocena ta nie może być prowadzona jedynie „na oko” lub intuicyjnie – musi być oparta na standaryzowanych skalach i dokładnie odnotowana w dokumentacji. Prawidłowe dokumentowanie bólu umożliwia także analizę skuteczności farmakoterapii, monitorowanie ewentualnych działań niepożądanych oraz planowanie modyfikacji leczenia.

Skale oceny bólu – które należy stosować?

Aby ocena bólu była porównywalna i rzetelna, należy stosować ujednolicone narzędzia oceny natężenia bólu. Oto najczęściej stosowane w praktyce klinicznej:

1. Skala NRS (Numeric Rating Scale)

To skala numeryczna od 0 do 10, gdzie:

• 0 oznacza brak bólu,
• 10 – największy możliwy do wyobrażenia ból.

Pacjent sam wskazuje odpowiednią wartość, co pozwala na szybką i prostą ocenę. Skala NRS nadaje się dla większości dorosłych i młodzieży.

2. Skala VAS (Visual Analogue Scale)

Pacjent zaznacza natężenie bólu na 10-centymetrowej linii, której końce oznaczają brak bólu i ból maksymalny. Jest bardzo dokładna, ale trudniejsza w stosowaniu, zwłaszcza u osób starszych lub z ograniczoną zdolnością manualną.

3. Skala FLACC

Stosowana głównie u dzieci (poniżej 7. roku życia) i osób z zaburzeniami komunikacji. Ocena opiera się na obserwacji:

• mimiki twarzy (Face),
• ruchów kończyn (Legs),
• aktywności (Activity),
• płaczu (Cry),
• możliwości pocieszenia (Consolability).

4. Skale specjalistyczne

W przypadku bólu neuropatycznego czy onkologicznego można zastosować dodatkowe narzędzia, jak DN4, PainDETECT czy Brief Pain Inventory (BPI).

Uwaga: W dokumentacji należy wskazać, jaką skalę zastosowano, jaki wynik uzyskano, kiedy dokonano oceny oraz kto dokonał pomiaru.

Karta oceny bólu – jak ją poprawnie wypełniać?

W celu zapewnienia zgodności z przepisami prawa oraz standardami jakości, rekomenduje się stosowanie gotowych formularzy oceny bólu – tzw. kart oceny natężenia bólu. Mogą mieć one formę papierową lub elektroniczną (np. w systemach HIS).

Elementy obowiązkowe karty:

1. Dane identyfikacyjne pacjenta: imię, nazwisko, numer PESEL lub numer historii choroby.
2. Data i godzina oceny bólu: dla zapewnienia ciągłości terapii i porównań.
3. Zastosowana skala i wynik: np. NRS = 7/10.
4. Lokalizacja bólu: opisowa (np. „okolica lędźwiowa”) lub z zaznaczeniem na schemacie ciała.
5. Charakter bólu: tępy, pulsujący, palący, kłujący, przeszywający, promieniujący itp.
6. Czas trwania bólu: ostry, przewlekły, epizodyczny, nocny itp.
7. Zastosowane leczenie: nazwa leku, dawka, droga podania, czas podania.
8. Skuteczność leczenia: ponowna ocena bólu po interwencji.
9. Ewentualne działania niepożądane: nudności, zawroty głowy, sedacja itp.
10. Podpis i kwalifikacja osoby oceniającej.

Przykład:

Pacjentka zgłasza ból w podbrzuszu, NRS = 8/10, ból palący, ciągły. Podano ketoprofen 100 mg i.v. Po 30 min – NRS = 4/10. Bez działań niepożądanych. Oceniła piel. Zofia Nowak, godz. 15:20.

Najczęstsze błędy w dokumentowaniu bólu

Pomimo obowiązku dokumentacji, w wielu placówkach wciąż spotyka się niedociągnięcia, które mogą rzutować na jakość opieki i odpowiedzialność zawodową.

Błędy najczęściej spotykane:

• Brak oceny bólu przy przyjęciu pacjenta – mimo wywiadu, brak wpisu w dokumentacji.
• Ocena bólu bez wskazania skali i wyniku – np. „pacjent zgłasza silny ból” to zbyt ogólne.
• Brak zapisu o leczeniu lub jego skuteczności – uniemożliwia analizę terapii.
• Stosowanie różnych skal bez konsekwencji lub bez wyjaśnienia.
• Zapis „brak bólu” bez potwierdzenia pacjenta (np. u pacjentów nieprzytomnych).
• Nieczytelność lub niekompletność zapisu, np. brak godziny, podpisu lub błędne dane.

Takie błędy nie tylko utrudniają kontynuację leczenia przez kolejnych członków zespołu, ale też mogą zostać uznane za zaniedbanie obowiązków zawodowych podczas kontroli lub procesów sądowych.

Rola pielęgniarek i innych członków zespołu terapeutycznego

Leczenie i dokumentowanie bólu to zadanie zespołowe. Choć główną odpowiedzialność ponosi lekarz, to ważni są także:

• pielęgniarki i pielęgniarze – często jako pierwsi rozpoznają i oceniają ból, wdrażają leki p.r.n., monitorują skuteczność,
• ratownicy medyczni – dokonują oceny bólu w stanach nagłych,
• fizjoterapeuci – identyfikują ból związany z ruchem, przeciążeniem czy rehabilitacją,
• psycholodzy kliniczni – w pracy z pacjentami z bólem przewlekłym i zespołami lękowo-depresyjnymi.

Każdy członek zespołu powinien znać:

• obowiązujące procedury dokumentacji bólu,
• stosowane w placówce skale,
• miejsce przechowywania formularzy,
• zasady komunikowania bólu w zespole terapeutycznym.

Szkolenia wewnętrzne, standardowe procedury operacyjne (SOP) oraz stały dostęp do formularzy (w wersji papierowej lub elektronicznej) są kluczem do poprawy jakości dokumentacji.

Podsumowanie

Dokumentowanie bólu nie może być traktowane jako biurokratyczna formalność – to element odpowiedzialnej, nowoczesnej i zgodnej z prawem praktyki medycznej. Systematyczna, rzetelna i kompletna dokumentacja pozwala nie tylko lepiej leczyć pacjentów, ale również chroni personel medyczny przed konsekwencjami prawnymi i etycznymi.

Bibliografia

1. https://www.mp.pl/medycynarodzinna/prawo/328766,standard-leczenia-bolu-aspekty-prawne
2. https://www.iform.pl/blog/wpis/karta-oceny-natezenia-bolu-wzor-formularza?page_type=post&srsltid=AfmBOooZPGPt8UXSUPL81wc-P4EXm5a8Z2uVDI3FsFa7N4TudfOSGzbL