Ból w opiece paliatywnej to nie tylko objaw, ale również wyzwanie, które wymaga holistycznego podejścia. Rozmowa z ekspertem zajmującym się leczeniem bólu otwiera drzwi do zrozumienia, jak nowoczesne metody terapii i empatia personelu medycznego mogą poprawić jakość życia pacjentów w najtrudniejszych chwilach.

Anna Łodzińska, Bez Bólu: Jakie są najczęstsze przyczyny bólu u pacjentów w opiece paliatywnej?

Dr n. med. i n. o zdr. Izabela Kaptacz, Konsultant Krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa opieki paliatywnej: W Polsce opieką paliatywną najczęściej obejmowani są pacjenci zmagający się z chorobą nowotworową. Jednym z najważniejszych rodzajów bólu, który występuje u tych pacjentów, jest ból fizyczny. Może on wynikać bezpośrednio z choroby i jej progresji, ale również być efektem ubocznym leczenia onkologicznego.

W leczeniu bólu kluczowe jest podejście holistyczne. U pacjentów po 65. r.ż., którzy stanowią około 80% pacjentów paliatywnych, ból może być dodatkowo związany z procesami starzenia i chorobami współistniejącymi. Jednak nie możemy zapominać, że oprócz bólu fizycznego pacjenci często zmagają się z bólem psychicznym, społecznym, relacyjnym i duchowym.

Zazwyczaj opanowanie bólu fizycznego jest prostsze – zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu. Kiedy jednak uda się już złagodzić ból fizyczny, możemy skupić się na pomocy pacjentowi w radzeniu sobie z innymi aspektami cierpienia, takimi jak lęk, niepokój czy egzystencjalne cierpienie.

Istotnym problemem jest także ból wynikający z niepewności. Ten rodzaj bólu może się nasilić w momencie postawienia diagnozy, wznowy lub podejmowania decyzji o leczeniu farmakologicznym.

Holistyczne spojrzenie na ból pozwala nam, jako specjalistom, dostrzec wszystkie aspekty cierpienia pacjenta. Bez takiego podejścia ryzykujemy przeoczenie ważnych elementów, które mają kluczowe znaczenie dla poprawy jakości życia chorego.

Jakie grupy leków przeciwbólowych są najczęściej stosowane w opiece paliatywnej?

– Prawie 50 lat temu Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opracowała tzw. drabinę analgetyczną, która wskazuje sposób stopniowania leczenia bólu. Na pierwszym stopniu znajdują się leki niesteroidowe przeciwzapalne (NLPZ), oraz paracetamol czy metamizol (pyralgina). Drugi stopień obejmuje słabe opioidy, np. tramadol, kodeina, natomiast na najwyższym szczeblu znajdują się silne opioidy, takie jak morfina, fentanyl czy oksykodon.

W Polsce w dużej mierze wykorzystuje się leki z pierwszego stopnia drabiny, czyli leki dostępne bez recepty (OTC). Należy jednak pamiętać, że te leki mają ustalone maksymalne dawki dobowe , a ich stosowanie wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych. Niestety pacjenci często przedawkowują tego typu środki lub łączą leki, których nie powinno się stosować jednocześnie, co może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych.

W porównaniu z innymi krajami Polska zużywa znacznie mniej leków z trzeciego szczebla drabiny analgetycznej, podczas gdy leki OTC są stosowane bardzo powszechnie. Wciąż jest wiele do zrobienia, szczególnie w obszarze edukacji pacjentów i personelu medycznego. Ważne jest, aby zwiększać świadomość, które leki są najbezpieczniejsze i najskuteczniejsze w określonych sytuacjach.

Jak omawiać z pacjentami i ich rodzinami konieczność stosowania opioidów, aby rozwiać obawy związane z uzależnieniem?

– W ostatnim czasie bardzo dużo pojawiło się w mediach informacji dotyczących uzależnienia od fentanylu – osoby po zażyciu tego narkotyku przypominający zombie. Z jednej strony należy mówić o zagrożeniach związanych z narkotykami, ale z drugiej strony należy w bardzo zasadny i określony sposób tłumaczyć, że narkotyk nie równa się opioidowi stosowanemu w medycynie do farmakoterapii. Opioidy stosowane są u pacjentów, którzy zmagają się z bólem przewlekłym. Ponadto jeżeli sklasyfikujemy ból jako przewlekły mamy świadomość, że nie jest to już sygnał ostrzegawczy. Jest to sytuacja, która wymaga zupełnie innego, profesjonalnego i systematycznego podejścia.

Jeśli pacjent nie jest odpowiednio poinformowany może dojść do opioidofobii, czyli lęku przed stosowaniem opioidów. Opioidy są podawane pod kontrolą, co oznacza, że od momentu rozpoczęcia leczenia należy monitorować, szczególnie natężenie bólu, jego lokalizacje, charakter czy czynniki wpływające na jego nasilenie, czy tez obniżenie, miareczkowane pozwala na dopasowanie dawki leku do poziomu terapeutycznego, czyli bezpiecznego, dając analgezję – czyli opanowanie bólu. Podawanie opioidów pod kontrolą powoduje również ograniczenie działań niepożądanych, np. senność u pacjenta. Tylko dobra współpraca całego zespołu terapeutycznego daje gwarancję bezpieczeństwa pacjenta, a podczas farmakoterapii to jest najważniejsze.

Kogo dotyczy problem opioidofobii?

– Problem opioidofobii dotyczy pacjenta, rodziny pacjenta, ale również personelu medycznego. Brak wiedzy doprowadza do sytuacji, w której medycy, czyli osoby, które powinny profesjonalnie zlecać opioidy, boją się ich. Doświadczenia pracowników ochrony zdrowia, niepewności, z którymi się zmaga bardzo często dotyczą również samego pacjenta. Ponadto niekiedy dochodzi do sytuacji, w której rodzina stanowi czynnik napędowy strachu, obaw i wątpliwości przed zastosowaniem opioidów. Przyczyny takiej sytuacji należy doszukiwać się w momencie, kiedy źródłem wiedzy o opioidach staje się internet i fora dyskusyjne. Pacjenci i ich rodziny nie mogą przefiltrować tego co jest merytoryczne, a co nie jest poparte wiedzą naukową.

Jak często powinno się monitorować skuteczność leczenia bólu u pacjentów paliatywnych?

– Wszystkie wytyczne dotyczące leczenia bólu przewlekłego u pacjentów podkreślają, że monitorowanie skuteczności leczenia musi być systematyczne i regularne. W przypadku pacjentów hospitalizowanych stacjonarnie, monitorowanie powinno odbywać się co najmniej dwa razy dziennie. Natomiast w opiece domowej skuteczność leczenia bólu ocenia się podczas każdej wizyty.

Zgodnie z rozporządzeniem dotyczącym sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej, każda osoba wykonująca zawód medyczny ma obowiązek dokumentowania wyników monitorowania skuteczności leczenia bólu. Proces ten wymaga wykorzystania różnych narzędzi i skal oceny bólu, które pozwalają na precyzyjne i obiektywne mierzenie poziomu bólu u pacjenta.

Właściwą edukację i umiejętności w zakresie monitorowania bólu powinni posiadać wszyscy członkowie zespołu terapeutycznego, w tym lekarze, pielęgniarki, położne, fizjoterapeuci, a także inne osoby zaangażowane w opiekę nad pacjentem z dolegliwościami bólowymi. Istotną rolę w tym procesie mogą odgrywać także członkowie rodziny pacjenta, którzy są częścią systemu wsparcia.

Czy do procesu edukacji w zakresie leczenia bólu u pacjenta paliatywnego włączony jest również rodzina?

– Najważniejszą osobą w procesie leczenia bólu jest sam pacjent. Rodzina chorego często odgrywa istotną rolę, wspierając go w codziennych zmaganiach z chorobą. Kluczowe jest, aby pacjent był świadomy swojej sytuacji oraz aktywnie uczestniczył w procesie terapeutycznym.

Pierwszym krokiem w takiej współpracy powinno być wprowadzenie pacjenta w sposób korzystania z „dzienniczka kontroli bólu”. Na początku jego prowadzenie może wydawać się trudne lub niezrozumiałe, jednak stanowi to niezwykle istotny element monitorowania bólu podczas całego procesu leczenia. Dzięki systematycznemu zapisywaniu danych o intensywności, charakterze i momentach występowania bólu, zespół terapeutyczny może dostosować terapię do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Warto również pamiętać, że pacjenci z bólem przewlekłym mogą doświadczać nagłych zaostrzeń bólu, tzw. nagłych, szybko narastających i trwających ok. godziny pików, które są charakterystyczne dla bólu przebijającego. Zjawisko to dotyczy aż 80% pacjentów cierpiących na ból przewlekły.

Bez zaangażowania i współpracy z dobrze wyedukowanym pacjentem prawidłowe monitorowanie skuteczności terapii bólu jest niezwykle trudne. Tylko poprzez współdziałanie pacjenta, jego rodziny i zespołu terapeutycznego możliwe jest osiągnięcie optymalnych rezultatów leczenia.

Czy istnieją wytyczne dotyczące rotacji opioidów u pacjentów, którzy przestają dobrze reagować na stosowane leki?

– W medycynie istnieje kilka sytuacji, w których zaleca się rotację opioidami u pacjentów. Decyzja o takiej zmianie jest podejmowana na podstawie analizy informacji dostarczonych zarówno przez pacjenta, jak i członków zespołu terapeutycznego, którzy monitorują poziom bólu. Jednym z najczęstszych powodów rotacji opioidów jest hiperalgezja opioidowa – stan, w którym mimo stosowania wyższych dawek opioidów ból nie ulega złagodzeniu, a wręcz może się nasilać.

Na szczęście na trzecim stopniu drabiny analgetycznej mamy do dyspozycji kilka różnych opioidów, co umożliwia skuteczną rotację. Warto również pamiętać, że lekarz nigdy nie łączy silnego opioidu ze słabym – takie połączenie jest niedozwolone.

Jakie czynniki mają wpływ na leczenie bólu?

– Na początek warto podkreślić, że każdy z nas ma inny, indywidualny próg odczuwania bólu, czyli poziom najmniejszego doznania bólowego, jakie jesteśmy w stanie zauważyć. Kolejnym istotnym parametrem jest próg tolerancji bólu, oznaczający maksymalne natężenie bólu, które jesteśmy w stanie znieść.

Podczas oceny bólu uczymy pacjenta, że może precyzyjnie oceniać i natężenie bólu. W tym celu korzystamy z precyzyjnych narzędzi, takich jak 11-stopniowa skala bólu. Pacjent opisuje swoje doznania na różne sposoby: wizualne, rysunkowe, numeryczne lub opisowe.

Należy również pamiętać, że doświadczenia związane z bólem odgrywają kluczową rolę w jego odczuwaniu. Każdy z nas ma unikalne wspomnienia i przeżycia związane z bólem, które kształtują nasze reakcje na niego. Emocje związane z naszymi doświadczeniami mają znaczący wpływ na sposób, w jaki odczuwamy ból.

Jakie alternatywne metody łagodzenia bólu można stosować obok farmakoterapii?

– Na samym początku warto podkreślić, że ból przewlekły bez leczenia farmakologicznego jest praktycznie niemożliwy do zniwelowania. Niemniej jednak kluczowe jest również włączenie metod niefarmakologicznych, takich jak medycyna komplementarna, muzykoterapia, arteterapia, terapia zajęciowa, fizjoterapia, relaksacja, trening wizualny, terapia poznawczo-behawioralna czy trening autogenny Schultza.

Terapia psychologiczna odgrywa szczególną rolę, ponieważ pozwala pacjentowi na chwilowe „odłączenie się” od bólu, co może znacznie poprawić jego komfort życia. Na naszym oddziale również prowadzimy tego typu terapie i obserwujemy, jak korzystnie wpływają one na naszych pacjentów. Należy jednak pamiętać, że każde działanie terapeutyczne musi być dostosowane indywidualnie do potrzeb pacjenta.

W leczeniu niefarmakologicznym istotną rolę odgrywają również metody fizykoterapeutyczne, takie jak kinezyterapia czy masaż, który stanowi ważny element wspierający. Warto również wspomnieć o metodach anestezjologicznych, które mają na celu blokowanie lub zamykanie dróg przewodzenia bólu, najczęściej w obrębie układu nerwowego.

Bardzo ważnym aspektem tej opieki jest poprawa jakości życia pacjentów. Kluczowe jest prowadzenie rozmów, w których pytamy pacjenta o jego potrzeby i preferencje dotyczące spędzania czasu czy organizacji dnia.

Jak radzić sobie z bólem u pacjentów, którzy odmawiają leczenia farmakologicznego?

– Pacjent z bólem przewlekłym może nie wyrażać zgody na różne terapie. Oczywiście ma do tego pełne prawo, a my, jako pracownicy ochrony zdrowia, jesteśmy zobowiązani to prawo szanować. Jednocześnie naszym obowiązkiem jest szczegółowe poinformowanie pacjenta o dostępnych opcjach terapeutycznych oraz ich możliwych korzyściach i skutkach.

Gdy pacjent odmawia leczenia, warto spróbować zrozumieć powody jego decyzji. W mojej opinii kluczowe jest przeprowadzenie rozmowy, która pozwoli nam spojrzeć na sytuację z perspektywy pacjenta. Może on podać konkretne powody swojego stanowiska, na przykład wcześniejsze, nieskuteczne doświadczenia z terapią lub obawy wynikające z mitów, takich jak przekonanie, że morfina uzależnia.

Dopytując pacjenta i zbierając szczegółowy wywiad, możemy lepiej zrozumieć jego potrzeby i obawy, co w efekcie ułatwi nam współpracę. Naszym obowiązkiem jest odpowiedzieć na wszystkie pytania pacjenta, dokładnie wyjaśnić kwestie, które budzą jego wątpliwości, oraz rozwiać wszelkie obawy. Dzięki temu możemy przygotować pacjenta do świadomego podjęcia decyzji o leczeniu.

Jakie są największe osiągnięcia w leczeniu bólu w opiece paliatywnej?

– Wydaje mi się, że rozwój terapii leczenia bólu jest niezwykle istotny. Kiedy zaczynałam pracę, mieliśmy do dyspozycji jedynie dwa leki: morfinę w formie roztworu wodnego i w ampułkach. Obecnie możliwości w zakresie leków przeciwbólowych są znacznie większe. To z kolei wymaga od nas, pracowników ochrony zdrowia, poszerzania wiedzy na temat dostępnych środków, ich działania oraz potencjalnych działań niepożądanych, o których musimy uczciwie informować pacjentów.

Rozwój terapii przyczynił się także do tego, że pacjenci mają zapewnioną kompleksową opiekę. Wynika to między innymi z poszerzania kompetencji zawodowych, w tym także pielęgniarek. Dzięki temu możemy lepiej wspierać pacjentów i dbać o ich komfort.

Kiedy jako zespół terapeutyczny mówimy jednym głosem i wspólnie pracujemy na rzecz pacjenta, daje mu to poczucie bezpieczeństwa i buduje zaufanie, co jest kluczowe w procesie leczenia bólu.