Nowotwory głowy i szyi (ang. Head and Neck Cancers – HNC) obejmują szerokie spektrum nowotworów złośliwych rozwijających się w obrębie jamy ustnej, gardła, krtani, nosa, zatok przynosowych, ślinianek, ucha oraz struktur oczodołu i podstawy czaszki. Ze względu na bogate unerwienie tych okolic oraz wysoką gęstość struktur anatomicznych, nowotwory z tej grupy bardzo często powodują dolegliwości bólowe.

Ból może być pierwszym objawem klinicznym nowotworu, ale częściej towarzyszy jego progresji, naciekowi na sąsiednie tkanki, leczeniu (radioterapia, chemioterapia) lub pojawia się jako skutek przewlekłej reakcji zapalnej. U około 60–85% pacjentów z HNC ból osiąga duże nasilenie, znacząco obniżając jakość życia. Często uniemożliwia przyjmowanie pokarmów, mowę, sen oraz prowadzenie życia społecznego i zawodowego. Jego obecność wiąże się również z wyższym ryzykiem depresji, lęku i izolacji społecznej.

Rodzaje bólu w nowotworach głowy i szyi

Ból nocyceptywny

Ból nocyceptywny jest wynikiem aktywacji receptorów bólowych w tkankach przez czynniki zapalne, naciek nowotworowy, rozciąganie, nacisk lub martwicę. Często towarzyszy guzom naciekającym błony śluzowe, mięśnie, powięzi i kości. Może być tępy, pulsujący, rozlany lub dobrze zlokalizowany. W nowotworach jamy ustnej, gardła czy zatok przynosowych tego typu ból pojawia się często w fazie naciekania lub w wyniku owrzodzeń.

U chorych po radioterapii dochodzi także do wtórnego uszkodzenia tkanek – tzw. zapalenia popromiennego (mucositis), które objawia się silnym, piekącym bólem śluzówek, utrudniającym jedzenie i mówienie.

Ból neuropatyczny

Powstaje na skutek bezpośredniego uszkodzenia nerwów czuciowych przez naciek nowotworowy (np. nerwu trójdzielnego, językowo-gardłowego, usznego wielkiego) lub na skutek leczenia chirurgicznego bądź radioterapii. Charakteryzuje się pieczeniem, kłuciem, przeszywaniem, drętwieniem, może mieć charakter napadowy (jak neuralgia). Często ból neuropatyczny nie odpowiada na leczenie opioidami i wymaga dodatkowych strategii farmakologicznych.

Przykładem jest ból rzutowany do ucha w nowotworach gardła lub języka, wynikający z zajęcia nerwu językowo-gardłowego – tzw. „ucho rzekome”.

Ból mieszany

U większości pacjentów występuje ból o charakterze mieszanym, zawierający komponenty nocyceptywne i neuropatyczne. Przykładem może być guz jamy ustnej naciekający dno jamy ustnej i powodujący zarówno miejscowy stan zapalny, jak i uszkodzenie nerwów językowych. Takie przypadki są szczególnie trudne w leczeniu i wymagają terapii multimodalnej.

Mechanizmy powstawania i rozwoju bólu

Proces zapalny i mikrośrodowisko guza

Nowotwory głowy i szyi rozwijają się w silnie unerwionym środowisku, w którym obecność komórek nowotworowych wywołuje przewlekły stan zapalny. Guz produkuje cytokiny (IL-1β, IL-6, TNF-α), enzymy (np. COX-2), czynniki wzrostu i mediatory bólu (substancja P, bradykinina), które stymulują receptory bólowe. Ponadto kwaśne mikrośrodowisko guza obniża próg pobudliwości nocyceptorów.

Perineuralna inwazja

Jest to proces, w którym komórki nowotworowe szerzą się wzdłuż osłonek nerwowych, prowadząc do ich uszkodzenia i trwałej aktywacji bólowej. Zjawisko to występuje szczególnie często w nowotworach ślinianek, zatok i podstawy czaszki. Ból jest wówczas trudny do opanowania i może występować nawet po zakończeniu leczenia onkologicznego.

Sensytyzacja centralna

Długotrwała stymulacja bólowa prowadzi do zmian w rdzeniu kręgowym i ośrodkowym układzie nerwowym. Rozwija się tzw. hiperalgezja (nadwrażliwość na bodźce bólowe) oraz allodynia (ból wywołany przez bodźce normalnie niebolesne, np. dotyk). Sensytyzacja centralna pogarsza skuteczność leczenia farmakologicznego i wymaga zastosowania technik neuromodulacyjnych.

Objawy kliniczne bólu wywołanego przez nowotwory głowy

Bóle wywołane przez nowotwory głowy mają zróżnicowany charakter i lokalizację, zależnie od zajętego regionu:

• Nowotwory jamy ustnej – ból przy połykaniu, mówieniu, gryzieniu; często promieniujący do żuchwy i szyi.
• Nowotwory gardła i migdałków – ostry ból przy przełykaniu, często z odczuciem „kłucia”.
• Nowotwory zatok – przewlekły ból głowy, uczucie rozpierania, ból oczodołu.
• Nowotwory ślinianek – ból twarzy, neuralgia nerwu twarzowego.
• Nowotwory ucha i kanału słuchowego – piekący ból ucha, często promieniujący do skroni lub szyi.
• Nowotwory podstawy czaszki i oczodołu – silny, przewlekły ból z objawami neurologicznymi – niedowład, drętwienie twarzy, podwójne widzenie.

Często ból ma charakter stały, nasila się w nocy i w pozycji leżącej. U niektórych chorych dominują dolegliwości w okolicy już napromienionej, nawet miesiące po zakończeniu leczenia.

Ocena bólu i jego monitorowanie

Skuteczne leczenie wymaga precyzyjnej i regularnej oceny bólu:

• Skale liczbowo-wzrokowe: NRS (0–10), VAS.
• Skale jakości życia: EORTC QLQ-H&N35 (dla pacjentów z HNC).
• Ocena lokalizacji, czasu trwania, nasilenia i odpowiedzi na leczenie.

Ważne jest także uwzględnienie aspektów psychospołecznych bólu, takich jak wpływ na sen, apetyt, nastrój i relacje społeczne. Dokumentowanie zmian w intensywności bólu pozwala modyfikować terapię i wprowadzać nowe strategie.

Leczenie bólu – podejście zintegrowane

Leczenie farmakologiczne

Podstawą leczenia jest trójstopniowa drabina analgetyczna WHO:

• Ból łagodny – paracetamol, NLPZ.
• Ból umiarkowany – słabe opioidy (tramadol, kodeina) ± NLPZ.
• Ból silny – silne opioidy (morfina, fentanyl, oksykodon).

W przypadku bólu neuropatycznego włącza się adjuwanty:

• gabapentyna, pregabalina,
• amitryptylina, duloksetyna,
• ketamina w opornej hiperalgezji.

Leczenie niefarmakologiczne

• Radioterapia paliatywna – zmniejsza naciek i masę guza.
• Blokady nerwowe – np. nerwu trójdzielnego, splotu szyjnego.
• Zabiegi chirurgiczne – dekompresja, neuroliza w przypadkach ograniczonych.

Wsparcie psychologiczne i paliatywne

Terapia bólu powinna obejmować:

• wsparcie psychologa lub psychiatry,
• terapię poznawczo-behawioralną,
• techniki relaksacyjne, uważność (mindfulness),
• edukację pacjenta i rodziny w zakresie stosowania leków.

Wnioski

Ból w nowotworach głowy to jedno z największych wyzwań terapeutycznych w onkologii. Ze względu na złożoność mechanizmów i duży wpływ na jakość życia, wymaga on:

• rzetelnej diagnozy przyczynowej,
• regularnej oceny i monitorowania objawów,
• zastosowania terapii skojarzonej: farmakologicznej, interwencyjnej i wspomagającej,
• indywidualizacji leczenia i edukacji pacjenta,
• współpracy interdyscyplinarnej.

Odpowiednio prowadzona terapia bólu może poprawić nie tylko komfort chorego, ale także jego odżywienie, komunikację, nastrój i skuteczność leczenia przeciwnowotworowego.

Bibliografia

1. Wordliczek, Jerzy, et al. „Farmakoterapia bólu u chorych na nowotwory–zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu, Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii.” Ból3 (2018): 11-53.
2. Mróz A, Zasadzińska M, Orlicki F, Borowski G, Piechowicz P, Dzierżanowski T. Pathomechanisms of head and neck cancer pain. Medycyna Paliatywna/Palliative Medicine. 2024;16(2):100-108. doi:10.5114/pm.2024.140684.
3. Judith A. Paice, PhD, RN, Betty Ferrell, PhD, RN, Zwalczanie bólu nowotworowego, CA Cancer J Clin 2011, 61: 157-182