Stwardnienie rozsiane (SM) jest przewlekłą, postępującą chorobą ośrodkowego układu nerwowego, charakteryzującą się demielinizacją i uszkodzeniem aksonów. Chociaż ból nie jest najczęściej kojarzony z SM, stanowi istotny problem kliniczny, wpływający na jakość życia pacjentów. Występowanie bólu w SM jest zróżnicowane i może wynikać z różnych mechanizmów patofizjologicznych.​

Charakterystyka bólu w stwardnieniu rozsianym

Ból w stwardnieniu rozsianym (SM) jest złożonym zjawiskiem, które może występować w różnych postaciach i być spowodowane różnymi mechanizmami patofizjologicznymi. Może on mieć charakter ostry (krótkotrwały, nagły) lub przewlekły (utrzymujący się przez dłuższy czas). W zależności od źródła bólu wyróżniamy kilka jego głównych typów, które znacząco wpływają na jakość życia pacjentów.

Ból neuropatyczny

 Jest to ból wynikający bezpośrednio z uszkodzenia struktur nerwowych w wyniku procesu demielinizacyjnego zachodzącego w SM. Występuje u około 30–40% pacjentów z tą chorobą i może przybierać różne formy, w tym:

• Neuralgia nerwu trójdzielnego – intensywny, nagły, przeszywający ból twarzy, który może być wyzwalany codziennymi czynnościami, takimi jak mówienie, żucie czy mycie twarzy.
• Objaw Lhermitte’a – krótkotrwałe, charakterystyczne uczucie przypominające porażenie prądem elektrycznym, promieniujące od szyi wzdłuż kręgosłupa aż do kończyn. Objaw ten pojawia się przy zgięciu głowy do przodu i wynika z uszkodzenia dróg przewodzenia czuciowego w rdzeniu kręgowym.
• Stały ból neuropatyczny – piekący, kłujący, często nasilający się w nocy. Może występować w kończynach, tułowiu lub w okolicach innych miejsc dotkniętych demielinizacją. Często ma charakter przewlekły i jest trudny do leczenia standardowymi lekami przeciwbólowymi.

Ból nocyceptywny

Ból ten wynika z uszkodzenia lub przeciążenia mięśni, stawów, ścięgien i innych struktur tkankowych, a nie z uszkodzenia nerwów. Jest częstszy u pacjentów, którzy doświadczają spastyczności mięśniowej, ograniczonej mobilności oraz przeciążeń układu mięśniowo-szkieletowego. Do jego głównych przyczyn należą:

• Spastyczność mięśniowa – nadmierne napięcie mięśniowe prowadzące do bolesnych skurczów, zwłaszcza w kończynach dolnych. Może utrudniać poruszanie się, przyjmowanie prawidłowej postawy i prowadzić do wtórnych przeciążeń układu ruchu.
• Bóle pleców – wynikające z osłabienia mięśni stabilizujących kręgosłup, a także z długotrwałego przyjmowania niewłaściwej postawy ciała z powodu osłabienia kończyn lub spastyczności.
• Bóle stawów i mięśni – mogą pojawiać się w wyniku nieprawidłowego rozkładu obciążeń na stawy i mięśnie u osób z zaburzeniami chodu, równowagi lub ograniczoną ruchomością.

Ból wtórny

 Ból wtórny wynika z innych objawów SM lub ich leczenia. Jego najczęstsze przyczyny to:

• Odleżyny – u pacjentów z ograniczoną mobilnością długotrwałe przebywanie w jednej pozycji może prowadzić do powstawania odleżyn, które są bolesne i mogą prowadzić do poważnych powikłań, takich jak infekcje.
• Bóle głowy – migrenowe lub napięciowe bóle głowy występują częściej u osób z SM niż w populacji ogólnej. Często są związane z przewlekłym napięciem mięśni szyi i barków lub stosowaniem leków (np. interferonu beta).
• Powikłania terapii – niektóre leki stosowane w leczeniu SM mogą powodować bóle mięśniowe, stawowe lub neuropatyczne jako skutek uboczny. Na przykład steroidy mogą prowadzić do osteoporozy i bólu kości, a leki immunosupresyjne mogą powodować bóle stawów.

Mechanizmy powstawania bólu w SM

Ból w SM jest wynikiem kompleksowych interakcji między procesami demielinizacyjnymi, neurodegeneracyjnymi a reakcjami zapalnymi. Uszkodzenie mieliny i aksonów prowadzi do nieprawidłowej transmisji impulsów nerwowych, co może skutkować bólem neuropatycznym. Dodatkowo, przewlekłe procesy zapalne mogą uwrażliwiać receptory bólowe, potęgując dolegliwości.

Diagnostyka bólu w stwardnieniu rozsianym (SM)

1. Wywiad kliniczny

 Podstawą diagnostyki bólu w SM jest szczegółowy wywiad lekarski, który pozwala określić:

• Charakter bólu.
• Lokalizację.
• Czas trwania.
• Nasilenie.
• Czynniki wywołujące i nasilające
• Współistniejące objawy.

Pacjenci często nie są świadomi, że ból może być związany bezpośrednio z SM, dlatego ważne jest zadawanie szczegółowych pytań, które pomogą zidentyfikować jego źródło.

2. Badanie neurologiczne

 Badanie neurologiczne pozwala wykryć nieprawidłowości w układzie nerwowym, które mogą powodować ból. Obejmuje ono:

• Badanie czucia.
• Ocena siły mięśniowej i spastyczności.
• Odruchy neurologiczne.
• Badanie nerwu trójdzielnego.

3. Skale oceny bólu

 W diagnostyce bólu stosuje się narzędzia pozwalające ocenić jego nasilenie i wpływ na funkcjonowanie pacjenta:

• Skala numeryczna (NRS – Numerical Rating Scale).
• Skala wizualno-analogowa (VAS – Visual Analog Scale).
• Skala bólu neuropatycznego (PainDETECT, LANSS, DN4).
• Kwestionariusze jakości życia (SF-36, EQ-5D).

4. Diagnostyka różnicowa

 Nie każdy ból u pacjenta z SM jest wynikiem samej choroby. Dlatego konieczne jest wykluczenie innych potencjalnych przyczyn, takich jak:

• Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa.
• Polineuropatie cukrzycowe.
• Zaburzenia reumatologiczne (np. reumatoidalne zapalenie stawów.
• Fibromialgia.

Do diagnostyki różnicowej wykorzystuje się m.in. badania laboratoryjne (np. oznaczenie poziomu glukozy, markerów zapalnych), badania obrazowe oraz testy przewodnictwa nerwowego.

5. Badania obrazowe – dodatkowe metody diagnostyczne

•  Rezonans magnetyczny (MRI).
• Elektromiografia (EMG) i badanie przewodnictwa nerwowego (NCV).
• Ultrasonografia (USG).

Leczenie bólu w stwardnieniu rozsianym (SM)

Farmakoterapia

 Leki stosowane w leczeniu bólu w SM zależą od jego charakteru i przyczyny. Niektóre standardowe środki przeciwbólowe są nieskuteczne w bólu neuropatycznym, dlatego stosuje się inne grupy leków.

Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne

 Są one stosowane głównie w leczeniu bólu nocyceptywnego, który wynika z uszkodzenia tkanek miękkich, mięśni, stawów lub spastyczności mięśniowej.

• Paracetamol – stosowany w łagodnym bólu, ale jego skuteczność w SM jest ograniczona.
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – ibuprofen, naproksen, diklofenak – mogą pomóc w bólu mięśniowo-szkieletowym, ale nie działają na ból neuropatyczny.
• Opioidy (np. tramadol, oksykodon, morfina) – rzadko stosowane w SM, głównie w przypadku silnego bólu nocyceptywnego, gdy inne leki są nieskuteczne.

 Leki na ból neuropatyczny

Ból neuropatyczny w SM wymaga stosowania leków działających na układ nerwowy, ponieważ klasyczne środki przeciwbólowe (np. paracetamol, NLPZ) są zwykle nieskuteczne.

• Leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, pregabalina, karbamazepina)
  • Hamują nadmierne pobudzenie neuronów i są skuteczne w leczeniu bólu neuropatycznego.
  • Pregabalina i gabapentyna są najczęściej stosowane w neuralgii nerwu trójdzielnego i przewlekłym bólu neuropatycznym.
• Leki przeciwdepresyjne
  • Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, nortryptylina) – działają na układ serotoninergiczny i noradrenergiczny, łagodząc ból neuropatyczny.
  • Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (duloksetyna, wenlafaksyna) – szczególnie skuteczne w przewlekłym bólu neuropatycznym i fibromialgii.
• Lidokaina w plastrach lub maściach – stosowana miejscowo na obszary dotknięte bólem neuropatycznym.’

Leki na spastyczność i ból mięśniowy

•  Leki rozluźniające mięśnie (baklofen, tizanidyna, diazepam) – stosowane w przypadku bólu wynikającego ze spastyczności mięśniowej.
• Toksyna botulinowa – może być używana w leczeniu spastyczności i bólu spastycznego.
• Kannabinoidy (np. Sativex) – badania wykazują ich skuteczność w leczeniu bólu neuropatycznego i spastyczności.

Terapie niefarmakologiczne

Wiele osób z SM nie toleruje dobrze leków lub nie uzyskuje zadowalających efektów, dlatego stosuje się również metody niefarmakologiczne, takie jak fizjoterapia i rehabilitacja.

• Ćwiczenia rozciągające i wzmacniające – pomagają zmniejszyć ból mięśniowo-szkieletowy i poprawić mobilność.
• Masaże terapeutyczne – mogą redukować napięcie mięśniowe i poprawiać ukrwienie bolesnych obszarów.
• Hydroterapia – ciepła woda działa relaksująco na mięśnie i może łagodzić ból spastyczny.
• Terapia manualna i chiropraktyka – niektóre osoby odczuwają ulgę po terapii manualnej, ale jej skuteczność w SM nie jest jednoznacznie potwierdzona.

Wsparcie psychologiczne

 Ból przewlekły może negatywnie wpływać na stan psychiczny pacjenta, dlatego ważnym elementem leczenia jest wsparcie psychologiczne.

Leczenie interwencyjne

W przypadkach, gdy inne metody leczenia są nieskuteczne, można rozważyć bardziej zaawansowane techniki, takie jak:

• Blokady nerwów (np. zastrzyki z kortykosteroidów, lidokainy) – mogą być skuteczne w neuralgii nerwu trójdzielnego.
• Neurostymulacja rdzenia kręgowego – metoda eksperymentalna polegająca na wszczepieniu urządzenia, które modulując impulsy nerwowe, redukuje ból.
• Infuzje baklofenu do rdzenia kręgowego – stosowane w leczeniu ciężkiej spastyczności.

Podsumowanie

Ból w stwardnieniu rozsianym jest istotnym problemem klinicznym, który może wynikać z różnych mechanizmów – neuropatycznych, nocyceptywnych oraz wtórnych. Jego charakter, nasilenie i wpływ na codzienne życie są bardzo zróżnicowane, co sprawia, że wymaga indywidualnego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego. Skuteczne leczenie bólu u pacjentów z SM powinno obejmować zarówno farmakoterapię, jak i metody niefarmakologiczne, takie jak rehabilitacja, terapia zajęciowa czy wsparcie psychologiczne.

Bibliografia

• https://journals.viamedica.pl/palliative_medicine_in_practice/article/view/38614/33692