Ból jest jednym z najtrudniejszych wyzwań, z jakimi mierzą się pacjenci z chorobą nowotworową. Jakie są nowoczesne metody jego leczenia? Czy zawsze można go skutecznie złagodzić? W rozmowie z dr Renatą Piotrkowską, specjalistką pielęgniarstwa onkologicznego, odkrywamy, dlaczego zarządzanie bólem wymaga nie tylko zaawansowanych terapii, ale także empatii, zrozumienia i współpracy wielu specjalistów.

Anna Łodzińska, Forum Terapii Bólu: Jakie są główne przyczyny bólu u pacjentów z chorobą nowotworową?

Dr Renata Piotrkowska, specjalistka pielęgniarstwa onkologicznego, członkini Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Onkologicznych i European Oncology Nursing Society: Ból nowotworowy jest terminem określającym szeroki zakres różnych stanów bólowych, charakteryzujących się różną etiologią, cechami i mechanizmami patologicznymi. Nie każdy rodzaj bólu u pacjenta z rakiem jest związany z guzem i nie każdy rodzaj bólu odczuwanego przez pacjenta z chorobą nowotworową jest definiowany jako ból nowotworowy.

Główne przyczyny bólu spowodowane nowotworem wynikają z obecności guza pierwotnego lub z obecności przerzutów co prowadzi do uszkodzenia tkanek w wyniku naciekania nowotworu, niedokrwienia bądź ucisku przez guza. Przyczyną mogą być również zespoły bólowe pośrednio związane z nowotworem, ból przebijający.

Przyczyny bólu niezwiązane z nowotworem u pacjentów to np. ostry ból proceduralny związany z interwencjami diagnostycznymi: nakłuciem lędźwiowym, biopsją igłową, pobieraniem krwi. To może być również ból jatrogenny wywołany leczeniem chirurgicznym, chemioterapią, hormonoterapią, leczeniem celowanym czy radioterapią. Może pojawiać się ból spowodowany zmianami skórnymi czy zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej i przewodu pokarmowego, neuropatią obwodową. U pacjentów możemy także obserwować ból związany z chorobami współistniejącymi np. ból sercowo-naczyniowy, bóle głowy, neuropatię cukrzycową. Ponadto u pacjentów, którzy przeszli leczenie onkologiczne (ozdrowieńców) może występować utrzymujący się ból: pooperacyjny, związany z przyjmowaniem leków przeciwnowotworowych, radioterapią. U pacjentów zgłaszających się z bólem bardzo ważne jest określenie, czy odczuwany ból jest spowodowany przez guz, związany z leczeniem przeciwnowotworowym lub innymi chorobami współistniejącymi, aby móc zapewnić odpowiednie i niezbędne leczenie.

Jak często pacjenci z chorobą nowotworową doświadczają bólu i jak wpływa to na ich jakość życia?

– Ból jest powszechny u pacjentów z chorobą nowotworową, szczególnie w zaawansowanym stadium choroby, kiedy jego częstość występowania szacuje się na ok. 70%. Potwierdziły to badania europejskie i w Stanach Zjednoczonych, że na wszystkich etapach choroby nowotworowej występowały różne rodzaje bólu lub zespołów bólowych.

Ból przyczynia się do złego samopoczucia fizycznego i emocjonalnego pacjentów, obniżenia sprawności fizycznej, społecznej i zawodowej. Ponadto doświadczenie bólu może wpływać na wyniki leczenia pacjentów, zarówno negatywnie, jak i pozytywnie. Słaba komunikacja między świadczeniodawcami a pacjentami w zakresie kontroli bólu może zmniejszyć zadowolenie pacjentów. Słaba kontrola bólu wiąże się również z większym stresem psychologicznym oraz zmniejszoną aktywnością społeczną i wsparciem społecznym. Pacjenci z powodu przewlekłego i bardzo dokuczliwego bólu przestają pracować zawodowo, co powoduje pogorszenie się funkcjonowania w rolach życiowych oraz ograniczenie relacji społecznych.

Odwrotnie, wykazano, że zwiększone monitorowanie objawów i samoocena bólu przez pacjentów poprawiają jakość życia w kontekście zdrowia, zmniejszają nieoczekiwane korzystanie z opieki zdrowotnej i poprawiają przestrzeganie leczenia przeciwnowotworowego.

U części pacjentów praktyki duchowe wzmacniają mechanizmy radzenia sobie z chorobą nowotworową. Dzięki tym praktykom pacjenci nadają znaczenie swojej chorobie, mają poczucie kontroli nad sytuacją, doświadczają uczucia komfortu. Pojawia się u nich nadzieja i podnosi się jakość ich życia.

Jakie rodzaje bólu (np. neuropatyczny, somatyczny, trzewny) najczęściej występują w chorobach nowotworowych?

– Ból spowodowany obecnością guza nowotworowego ma najczęściej charakter mieszany i jest zjawiskiem złożonym. Najczęściej występują bóle somatyczne (80%) i wynikają z podrażnienia zakończeń nerwowych lub obniżenia ich progu pobudliwości w przypadku stanu zapalnego wokół tkanek nowotworu. Ból pochodzący z tkanek miękkich jest wynikiem okluzji naczyń krwionośnych, limfatycznych przez nowotwór i naciekania tkanek miękkich i błon surowiczych. Ból kostny powstaje na skutek naciekania szpiku kostnego przez nowotwór. Bóle trzewne występują u 30% chorych w narządach przewodu pokarmowego wskutek rozciągania torebki narządu, ucisku lub pociągania przez nowotwór więzadeł, naczyń krwionośnych, krezki, opłucnej, otrzewnej. Ból neuropatyczny występuje u ok. 30–40% chorych osób i jest skutkiem ucisku, uszkodzenia nerwów obwodowych albo splotów nerwowych.

Jak ocenić ból u pacjentów niemogących się komunikować?

–Występujące u pacjentów ograniczone umiejętności komunikacyjne lub upośledzenie funkcji poznawczych utrudniają zgłaszanie bólu. Gdy deficyty poznawcze są poważne, obserwacja zachowań i dyskomfortu związanych z bólem w celu oceny obecności bólu jest alternatywną strategią oceny obecności bólu (ale nie jego intensywności). Pielęgniarka obserwuje mimikę twarzy, ruchy ciała, werbalizacje/wokalizacje, zmiany w interakcjach interpersonalnych, zmiany w rutynowej aktywności. Dostępne są skale obserwacyjne, jednak nie wszystkie z nich są walidowane w różnych językach. Wrażliwość na lekki dotyk może sygnalizować ból neuropatyczny. Ocena bólu u pacjentów z upośledzeniem funkcji poznawczych biorąc pod uwagę prognozowany wzrost demencji, staje się coraz ważniejsza i wymaga szczegółowej analizy.

Jakie znaczenie ma regularne monitorowanie natężenia bólu podczas leczenia nowotworowego?

–Znaczenie odpowiedniej oceny bólu i złożoności bólu nowotworowego były podkreślane od bardzo dawna. Ocena bólu powinna być integralną częścią opieki onkologicznej przy pomocy sprawdzonych narzędzi oceny, co stanowi pierwszy krok w kierunku skutecznego i zindywidualizowanego leczenia. Intensywność jest jedną z najważniejszych cech bólu, uważaną za złoty standard oceny bólu, który często kieruje wyborem opcji leczenia. Do pomiaru intensywności bólu stosuje się różne skale, przy czym jedną z najczęściej stosowanych jest Skala Numeryczna (ang. Numerical Rating Scales – NRS). Określenie punktów odcięcia dla różnych poziomów intensywności bólu jest ważne dla oceny odpowiedzi na leczenie i zmian w stanie pacjenta. Jednak intensywność bólu musi być częścią kompleksowej oceny (promieniowanie, czas trwania, zmienność czasowa, cechy, czynniki prowokujące i łagodzące) i zawsze powinna być brana pod uwagę w kontekście indywidualnych cech pacjenta, w tym wieku, funkcji poznawczych i aspektów psychologicznych.

Jak edukować pacjentów i ich rodziny w zakresie leczenia bólu w onkologii?

–Ból jest subiektywnym odczuciem i jest uwarunkowany zarówno czynnikami psychospołecznymi, jak i patologicznymi. Ocena bólu opiera się głównie na pacjentach, którzy powinni aktywnie uczestniczyć w procesie oceny. Pacjenci muszą być informowani o możliwym wystąpieniu bólu na każdym etapie choroby zarówno w trakcie/po interwencjach diagnostycznych, jak i w konsekwencji leczenia raka lub leków przeciwnowotworowych. Pacjenci i ich rodziny powinni mieć możliwość i być zachęcani do komunikowania się z lekarzem i pielęgniarką na temat swojego bólu, skuteczności terapii i skutków ubocznych. Edukacja pacjenta i rodziny powinna obejmować informacje na temat właściwego stosowania leków przeciwbólowych i powinno to być osadzone w kontekście innych podejść przeciwbólowych i niefarmakologicznych.

Jakie jest znaczenie interdyscyplinarnego zespołu w zarządzaniu bólem onkologicznym?

–Zespół interdyscyplinarny to grupa profesjonalistów różnych dziedzin ochrony zdrowia, którzy współpracują w celu zapewnienia kompleksowej opieki i wsparcia pacjentom oraz ich rodzinom. Jego skład może obejmować różnych specjalistów, takich jak lekarze, pielęgniarki, psychologowie/psychoonkologowie, fizjoterapeuci. Każdy wnosi swoje unikalne umiejętności i wiedzę, co pozwala na holistyczne podejście do opieki nad pacjentem z bólem. Poszczególni członkowie zespołu, wnoszą aspekty dotyczące rehabilitacji ruchowej, radzenia sobie z aspektami psychicznymi choroby, wsparciem pacjentów oraz ich rodziny w procesie akceptacji choroby, kontroli bólu i adaptacji do codziennego życia. Zarządzanie bólem powinno być każdorazowo skoncentrowane na pacjencie.

Jakie kompetencje powinny posiadać pielęgniarki onkologiczne w zakresie leczenia bólu?

–Pielęgniarka onkologiczna ma specjalistyczną wiedzę, umiejętności, kompetencje społeczne do opieki pielęgniarskiej nad pacjentem z chorobą nowotworową i jego rodziną, w różnym wieku i na różnym etapie rozwoju choroby nowotworowej.

Wykazuje się również kompetencjami do oceny poziomu natężenia bólu według określonej skali, udzielania informacji pacjentowi i jego rodzinie na temat możliwości leczenia przeciwbólowego, dokonywania oceny skuteczności prowadzonego leczenia przeciwbólowego, modyfikowania doraźnie dawki leku przeciwbólowego u chorych z przewlekłym bólem nowotworowym oraz dokumentowania działań pielęgniarskich realizowanych w ramach leczenia przeciwbólowego. Pielęgniarka prowadzi poradnictwo i udziela wsparcia chorym z bólem nowotworowym i ich rodzinom. Zarówno wiedza, jak i postępowanie powinno być zgodne z aktualnymi wytycznymi i zaleceniami ekspertów dotyczącymi uśmierzania i leczenia bólu.

Jakie znaczenie mają aspekty psychologiczne bólu u pacjentów onkologicznych?

– Ból, zwłaszcza przewlekły, stanowi dla człowieka stres naruszający jego równowagę psychiczną, Niewłaściwa kontrola bólu powoduje u pacjentów niekorzystne następstwa, np. wzrost ryzyka depresji, zaburzenia lękowe, nasilenie zaburzeń poznawczych, pobudzenie i delirium, zaburzenia snu i apetytu oraz pogorszenie ogólnej jakości życia.

Jak radzić sobie z obawami pacjentów dotyczącymi uzależnienia od leków przeciwbólowych?

–Najczęstsze obawy pacjentów dotyczą uzależnienia od opioidów, braku dalszych możliwości leczenia bólu, skrócenia czasu życia przez stosowanie silnych opioidów czy bliskości umierania. Te obawy mogą prowadzić do sytuacji, kiedy chory nie będzie zgłaszał występowania bólu lub nie będzie przyjmował leków regularnie albo wręcz odmawiał przyjmowania leków. W takiej sytuacji bardzo istotne są kompetencje lekarza, pielęgniarki oraz zdobycie zaufania pacjenta. Należy poświęcić czas na edukację pacjenta, wytłumaczyć, dlaczego wprowadzamy takie leki, jakie przyniosą korzyści i jak radzić sobie z działaniami niepożądanymi a konkretne informacje przekazać w formie pisemnej i włączyć w ten proces opiekunów pacjenta. Warto poznać, jakie pacjent ma przekonania i wyobrażenia na temat opioidów i korygować te błędne, oddzielać fakty od mitów.