Ból przy zmianie opatrunku to problem, który dotyczy wielu pacjentów zarówno z ranami przewlekłymi, jak i ostrymi. Ból związany z tą procedurą może wpływać na ogólny stan psychiczny pacjenta, obniżyć jakość życia, a także prowadzić do unikania leczenia przez chorego. Łagodzenie bólu przy zmianie opatrunku powinno być więc integralną częścią leczenia ran. Jak zatem zmieniać opatrunek, by nie powodować bólu i jak dbać o komfort pacjenta w trakcie tej procedury?

Badania pokazują, że nawet 74 proc. pacjentów odczuwa ból umiarkowany do silnego podczas zmiany opatrunku. Tymczasem brak lub nieprawidłowe leczenie bólu może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak lęk, depresja, zwiększenie wrażliwości na ból, a także znacząco komplikuje leczenie. Ponadto ból może wywołać reakcję stresową, która upośledza funkcje odpornościowe, potencjalnie opóźniając gojenie i zwiększając ryzyko infekcji. Dlatego skuteczne leczenie bólu jest koniecznością, nie tylko ze względu na komfort pacjenta, ale także dla uzyskania pozytywnych wyników klinicznych.

Rodzaje bólu

W praktyce klinicznej ból dzieli się na nocyceptywny i neuropatyczny.

Ból nocyceptywny jest naturalną odpowiedzią organizmu na potencjalnie szkodliwe bodźce. Działa jak system ostrzegawczy, alarmując organizm o urazie lub uszkodzeniu tkanek. Często powstaje w wyniku ostrego lub przewlekłego stanu zapalnego, a pacjenci opisują go jako pulsujący, tkliwy. Ten rodzaj bólu występuje, gdy nocyceptory – zakończenia nerwowe znajdujące się w skórze, mięśniach i narządach wewnętrznych – są aktywowane poprzez uszkodzenie tkanek lub stan zapalny. Nocyceptory pozostają nieaktywne, dopóki nie napotkają szkodliwych bodźców, takich jak nacisk mechaniczny, ciepło lub chemiczne substancje drażniące. Gdy jednak zostaną aktywowane, wysyłają sygnał do rdzenia kręgowego, gdzie dalej jest on przekazywany do mózgu.

Ból neuropatyczny wynika z dysfunkcji lub uszkodzenia samego układu nerwowego. W przeciwieństwie do bólu nocyceptywnego, który reaguje na zewnętrzne uszkodzenia, ból neuropatyczny powstaje w układzie nerwowym, często jest przewlekły i trudny do opanowania. Do bólu neuropatycznego może prowadzić uszkodzenie nerwów, ale także cukrzyca, półpasiec, stwardnienie rozsiane. Pacjenci opisują ten rodzaj bólu jako pieczenie, mrowienie, porażenie prądem. Ból neuropatyczny jest złożony, obejmuje nieprawidłową aktywność nerwową, zmniejszone hamowanie w rdzeniu kręgowym i zwiększoną pobudliwość w szlakach bólowych. Rozpoznanie źródła bólu u pacjenta jest kluczowe dla skutecznego leczenia, ponieważ ból neuropatyczny często wymaga innych strategii, takich jak stosowanie leków przeciwdrgawkowych, leków przeciwdepresyjnych lub blokad nerwowych. Podczas gdy leki przeciwzapalne i przeciwbólowe mogą dobrze działać w przypadku bólu nocyceptywnego, często są mniej skuteczne w przypadku bólu neuropatycznego, który wymaga bardziej ukierunkowanego podejścia.

Rodzaje bólu w ranach

W przypadku pacjentów z ranami można wyróżnić kilka rodzajów bólu:

1. Ból podstawowy – uporczywy lub okresowy dyskomfort odczuwany przez cały dzień, niezależnie od ruchu. Jest zazwyczaj związany z podstawowymi stanami patologicznymi rany, w szczególności ze stanem zapalnym, niedokrwieniem lub infekcją. Pacjenci często opisują ten ból jako tkliwy, kłujący, tępy lub palący.
2. Ból przebijający (incydentalny) – przebijający, nagły ból, który może być wywołany przez ruch, np. tarcie opatrunku. Ten rodzaj bólu jest zazwyczaj krótki, ale silny. Aby skutecznie radzić sobie z bólem przebijającym, specjaliści zalecają m.in. krótko działające leki przeciwbólowe zastosowane przed zmianą opatrunku.
3. Ból proceduralny – to nagły i intensywny ból występujący przy rutynowych procedurach związanych z leczeniem rany, szczególnie podczas zmiany opatrunku. Wielu pacjentów odczuwa strach przed tym zabiegiem, co jeszcze bardziej wzmaga dolegliwości bólowe. W tym rodzaju bólu zalecane są atraumatyczne opatrunki, stosowanie delikatnych zabiegów związanych z pielęgnacją rany.
4. Ból pooperacyjny – występuje w ranach pooperacyjnych i jest związany z urazem tkanek w wyniku interwencji chirurgicznej. Jest intensywny i krótkotrwały. Wykazano jednak, że ból pooperacyjny opóźnia gojenie ran i wydłuża czas rekonwalescencji, jeżeli nie jest skutecznie leczony.

Szkodliwy wpływ lęku i stresu na ból u pacjentów z ranami

Gdy ból nie jest odpowiednio leczony, może prowadzić do większej wrażliwości układu nerwowego. Oznacza to, że nawet łagodne procedury będą postrzegane jako bolesne. W praktyce klinicznej stan ten określa się allodynią. Oznacza to, że powtarzające się doświadczenia bólowe są utrwalane w układzie nerwowym („pamięć bólowa”). Zatem przeszłe doświadczenia bólowe kształtują oczekiwania co do przyszłego bólu, sprawiając, że pacjenci są bardziej wyczuleni na każdy dyskomfort, którego doświadczają.

Oprócz wspomnień bólu, wpływ na niego mają również stres i lęk. Reakcja organizmu na ból aktywuje układ współczulny, wyzwalając uwalnianie kortyzolu, hormonu kluczowego dla reakcji organizmu na stres. Podwyższony poziom kortyzolu zakłóca kluczowe procesy niezbędne do gojenia się ran, takie jak funkcje makrofagów, które są krytyczne dla usuwania zanieczyszczeń z miejsca rany. Ponadto kortyzol hamuje aktywność fibroblastów, spowalniając naprawę tkanek i przyspieszając rozpad macierzy zewnątrzkomórkowej. Wzrost poziomu kortyzolu prowadzi również do zwiększonej produkcji katecholamin, które zwężają naczynia krwionośne i zmniejszają przepływ krwi do tkanek obwodowych, co dodatkowo utrudnia gojenie się ran. Tak więc przewlekła reakcja na stres nie tylko nasila percepcję bólu, ale także ma szkodliwy wpływ na proces gojenia się organizmu.

Co wpływa na ból podczas zmiany opatrunku?

Na intensywność bólu podczas zmiany opatrunku wpływać może kilka czynników zarówno na poziomie pacjenta, jak i urazu. Zrozumienie czynników jest szczególnie niezbędne do przewidywania, którzy pacjenci są narażeni na odczuwanie silnego bólu podczas zmiany opatrunku, co pozwala z kolej na bardziej ukierunkowane i spersonalizowane leczenie bólu.

Wśród czynników na poziomie pacjenta możemy wyróżnić:

1. Wiek – młodsi pacjenci zazwyczaj zgłaszają większą intensywność bólu w porównaniu do osób starszych, prawdopodobnie z powodu różnic w wrażliwości na ból i funkcjonowaniu układu nerwowego.
2. Płeć – kobiety mają tendencję do odczuwania większego bólu niż mężczyźni, potencjalnie z powodu różnic hormonalnych i większej wrażliwości na bodźce szkodliwe.
3. Współwystępowanie przewlekłych schorzeń bólowych – choroby takie, jak fibromialgia, sprawiają, że pacjenci doświadczają zwiększonej wrażliwości na ból z powodu zmian w przetwarzaniu bólu przez ośrodkowy układ nerwowy. Ponadto tolerancja na opioidy wynikająca z długotrwałego stosowania tych leków, może prowadzić do hiperalgezji, co prowadzi do zwiększonej wrażliwości na ból.
4. Czynniki psychologiczne – takie jak lęk, depresja i katastrofizacja bólu, dodatkowo nasilają ból podczas zmian opatrunków. Wyższy poziom lęku pojawiający się przed zabiegami, a także nasilenie bólu pod względem emocjonalnym i poznawczym, są ściśle powiązane z silniejszymi dolegliwościami bólowymi.
5. Delikatna skóra – osoby z delikatną skórą, np. starsze i niemowlęta, mogą odczuwać silniejsze dolegliwości bólowe podczas zmiany opatrunku.

Czynniki na poziomie rany obejmują:

3. Krótki czas od wystąpienia urazu – rany ostre są bardziej bolesne ze względu na uwalnianie uwrażliwiających cytokin zapalnych, zwłaszcza we wczesnej fazie zapalnej.
4. Wydłużony stan zapalny – pojawiający się w ranach przewlekłych może prowadzić do wyższego poziomu bólu. Ponadto objawy klinicznego stanu zapalnego, takie jak zaczerwienienie lub ciepło, odzwierciedlają trwającą aktywność immunologiczną, przyczyniając się do zwiększonego bólu.
5. Rany powierzchniowe – powierzchniowe rany o częściowej grubości mogą powodować większy ból niż rany głębsze ze względu na większą gęstość nocyceptorów w tkankach skórnych.
6. Przyleganie opatrunku – opatrunek, który zbyt mocno przylega do rany może zwiększać dolegliwości bólowe podczas jego usuwania. Oderwanie silnie przylegającego opatrunku powoduje uszkodzenie nowopowstałej tkanki, co odpowiedzialne jest za występowanie dolegliwości bólowych.
7. Nieprawidłowo dobrany opatrunek lub nieodpowiednie technika jego aplikowania – zbyt gwałtowne odrywanie opatrunku, brak odpowiedniego przygotowania do usunięcia z rany, może powodować dyskomfort pacjenta.

Ocena bólu w ranach

Ocena bólu w ranach jest nieodłącznym elementem leczenia. Powinna ona obejmować:

1. Lokalizację bólu – lokalizacja bólu jest pierwszym krokiem oceny bólu. Pomaga określić, skąd wynika dyskomfort, np. z łożyska rany, skóry otaczającej ranę lub innego regionu. Na przykład ból pochodzący z łożyska rany może wskazywać na bezpośrednie uszkodzenie tkanek, podczas gdy ból wokół rany może sugerować infekcję lub inne powikłania.
2. Czas trwania bólu – istotne jest rozróżnienie bólu przewlekłego, który występuje w spoczynku lub podczas ruchu, od bólu przejściowego, który wynika np. ze zmiany opatrunku czy oczyszczania rany. Zmiany w czasie trwania lub charakterze bólu wymagają ponownej oceny, ponieważ ból przewlekły może wskazywać na trwające procesy patologiczne, podczas gdy ból przejściowy często wiąże się z czynnikami proceduralnymi lub wywołanymi aktywnością.
3. Intensywność bólu – to kolejny kluczowy czynnik w ocenie bólu. Ponieważ ból jest subiektywny, stosowanie standaryzowanych skal, takich jak wizualna skala numeryczna, pozwalają w określeniu poziomu bólu i monitorowaniu zmian w czasie. Regularne pomiary zapewniają, że doświadczenie bólu u pacjenta jest rozpoznawane i odpowiednio leczone, co pomaga w dostosowaniu planów leczenia do jego potrzeb.
4. Identyfikacja rodzaju bólu – pacjenci powinni opisywać swój ból, używając takich określeń jak ból, pulsujący, palący lub kłujący, co pozwoli odróżnić ból nocyceptywny od bólu neuropatycznego. Prawidłowa identyfikacja rodzaju bólu jest kluczowa dla ukierunkowania leczenia, ponieważ wielu pacjentów doświadcza obu rodzajów bólu, co wymaga wieloaspektowego podejścia. Ponadto nowy lub nasilony ból powinien skłonić do natychmiastowej ponownej oceny, ponieważ może sygnalizować zmiany w ranie, takie jak zwiększony stan zapalny lub infekcja.
5. Wpływa bólu na jakość życia – ocena wpływu bólu na codzienne czynności pacjenta, w tym sen, mobilność, apetyt i nastrój, jest niezbędna do zrozumienia jego szerszego wpływu na jakość życia. Skuteczne leczenie bólu powinno mieć na celu zminimalizowanie tych zakłóceń, wspierając ogólne samopoczucie pacjenta i codzienne funkcjonowanie. Dokumentowanie doświadczeń bólowych pacjenta, czy to za pośrednictwem pamiętników pacjenta, czy dokumentacji medycznej, ma kluczowe znaczenie dla ukierunkowania leczenia. Im częściej personel medyczny ocenia i dokumentuje ból, tym większe są szanse na skuteczne wdrożenie lub modyfikację strategii leczenia bólu.

Leczenie bólu w ranach

Leczenie bólu w ranach powinno obejmować zarówno leczenie miejscowe, farmakologiczne, jak i psychologiczne.

1. Leczenie miejscowe

Mocno przylegające lub suche opatrunki mogą zwiększać dolegliwości bólowe pacjenta, poprzez wysyłanie wzmożonych sygnałów sensorycznych do nocyceptorów. Opatrunki samoprzylepne mogą powodować dyskomfort, ze względu na wykorzystany w nich klej, który może przylegać mocno do rany i powodować podrażnienia. Stosowanie gazy również może zwiększać dolegliwości bólowe, ponieważ gaza szybko ulega wyschnięciu, co powoduje, że mocniej przywiera do rany.

Wskazane są opatrunki atraumatyczne, ponieważ są łatwiejsze do usunięcia i powodują mniej podrażnień skóry otaczającej ranę. Opatrunki hydrożelowe, hydrofilowe, alginianowe, miękkie opatrunki silikonowe minimalizują ból podczas usuwania, a jednocześnie wspomagają gojenie. Ponadto odpowiednio dobrany opatrunek specjalistyczny nie wymaga częstej zmiany. Przed każdą zmianą opatrunku warto również zwilżyć materiał solą fizjologiczną lub płynem przeznaczonym do przemywania ran, np. antyseptykiem. W przypadku stosowania kleju medycznego można skorzystać ze specjalnych preparatów, które służą do jego rozpuszczania.

2. Leczenie systemowe

Leczenie systemowe obejmuje leczenie bólu nocyceptywnego i neuropatycznego, często wymagającego interwencji farmakologicznych dostosowanych do rodzaju i nasilenia bólu odczuwanego przez pacjenta. Wybór leków zależy od charakteru i nasilenia bólu.

W przypadku bólu neuropatycznego leczenie pierwszego rzutu obejmuje zazwyczaj gabapentynoidy (takie jak pregabalina i gabapentyna), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA) i inhibitory wychwytu noradrenaliny/serotoniny (takie jak duloksetyna). Leki te działają na różne szlaki bólowe i neuroprzekaźniki, aby złagodzić nieprawidłowe sygnały bólowe pochodzące z uszkodzenia nerwów.

W przypadkach, w których przeważa ból nocyceptywny, leczenie systemowe zazwyczaj podąża za drabiną analgetyczną Światowej Organizacji Zdrowia, zaczynając od opcji nieopioidowych, takich jak NLPZ (takich jak ibuprofen lub paracetamol) w przypadku bólu o nasileniu łagodnym do umiarkowanego i przechodząc do opioidów (takich jak tramadol lub morfina) w przypadku bólu silniejszego.

3. Leczenie psychologiczne

Terapie psychologiczne mogą odegrać kluczową rolę w łagodzeniu bólu. Co ciekawe, niektóre leki tradycyjnie stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego, takie jak TCA i duloksetyna, zostały pierwotnie opracowane jako leki przeciwdepresyjne. Leki te, oprócz łagodzenia bólu, mogą oferować wsparcie emocjonalne, zajmując się psychologicznymi aspektami przewlekłego bólu. Ich podwójna funkcja może być szczególnie korzystna u pacjentów, którzy odczuwają zarówno ból fizyczny, jak i cierpienie emocjonalne, podkreślając złożoną interakcję między percepcją bólu a zdrowiem psychicznym. Interwencyjne techniki leczenia bólu, takie jak blokady nerwów współczulnych, są kolejną opcją, która zajmuje się zarówno fizycznymi, jak i psychologicznymi aspektami bólu. Blokady współczulne, obniżając poziom noradrenaliny, pomagają złagodzić reakcje związane ze stresem, które często nasilają ból, zapewniając bardziej kompleksową strategię leczenia bólu.

4. Nowe metody wspierające terapię bólu

Eksperci rekomendują, by skuteczne leczenie bólu podczas zmiany opatrunku obejmowało zarówno leczenie miejscowe, farmakologiczne, jak i psychologiczne. Jednak na całym świecie wciąż badane są nowe metody, które mogłyby wesprzeć pacjentów. Jedną z nich jest wirtualna rzeczywistość (VR). Pozwala ona na zanurzenie się pacjenta w wirtualnym środowisku, oferując interaktywne i realistyczne doznania, mające na celu odwrócenie uwagi od bólu. VR wymaga od użytkownika znacznego skupienia poznawczego, ogranicza zdolność mózgu do przetwarzania sygnałów bólowych, co skutkuje zmniejszonym odczuwaniem dolegliwości bólowych.

Źródła:

1. K. Lee, S. Lee, J. Kim, „Wound Pain Management: The Present and the Future”, „Journal of Wound Management and Research” 2024; 20(3): 199-211
2. ForumLeczeniaRan.pl